【中医学习时间】国医大师颜正华治水肿基本方及医案三则

颜正华 国医大师、北京中医药大学教授1920生，原名绍棠，字秀峰。江苏丹阳人。著名中医学家，中药学专家。1991年7月被国家人事部、卫生部、中医药管理局联合确定为首批“全国继承老中医药专家学术经验指导老师”。2007年被文化部确定为第一批 “国家级非物质文化遗产传统医药项目”代表性传承人。2008年被评为“首都国医名师”。2009年被评为“国医大师”，同年被聘为中华中医药学会终身理事，并获“终身成就奖”。摘要：风水相搏型，以全身皆肿，来势迅速，伴有恶寒发热，肢节酸痛，小便不利等为主症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮数。偏于风寒者，兼恶寒、咳喘，舌苔薄白，脉浮紧。治以疏风清热，宣肺利水。颜教授常用方剂为越婢加术汤加减。常用药为麻黄、杏仁、防风、白术、茯苓、泽泻、车前子、桑白皮、黄芩。一基本治疗方法1、补虚泻实针对风邪外袭、水湿浸渍所致“肺失宣降、脾失健运”之水肿，颜教授常通过“泻实”治疗；而针对脾肾阳虚、气化不利而致水肿者，颜教授常以“补虚”为法；而针对两者同时存在，虚实错杂者，颜教授常以“补虚泻实”为治疗的基本原则，方选防己黄芪汤加减。方中防己苦泄辛散，祛风除湿，利水消肿;黄芪补气健脾补肺，固表行水；白术健脾燥湿利水;三药虚实兼顾，标本兼治，宣肺健脾补肾，而使水肿消退。2、通调水道即通过“解表发汗、渗利小便”等方法治疗水肿。针对上半身水肿重者，以发汗为主，颜教授常选用麻黄、桑白皮、葶苈子等质轻上浮之品；下半身水肿甚者， 以利小便为主，颜教授常选用怀牛膝、益母草、泽泻等质重下沉之品。此外，颜教授常于方中佐以理气药以加强消肿之功，如陈皮、枳壳、大腹皮等。若遇久病入络而有血瘀征象者，颜教授常配伍活血化瘀药， 如丹参、当归、川芎等。二辨证治验1、风水相搏型以全身皆肿，来势迅速，伴有恶寒发热，肢节酸痛，小便不利等为主症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮数。偏于风寒者，兼恶寒、咳喘，舌苔薄白，脉浮紧。治以疏风清热，宣肺利水。颜教授常用方剂为越婢加术汤加减。常用药为麻黄、杏仁、防风、白术、茯苓、泽泻、车前子、桑白皮、黄芩。2、湿热蕴结型以眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数为主症。治以宣肺解毒，利湿消肿。颜教授常用方剂为麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。常用药为麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、野菊花、蒲公英、紫花地丁等。3、水湿浸淫型以全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，苔白腻，脉沉缓为主症。治以健脾化湿，通阳利水。颜教授常用方剂为五皮饮合胃苓汤加减。常用药为桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、陈皮、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻。4、脾阳虚衰型以身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓为主症。治以健脾温阳利水。颜教授常用方剂为实脾饮加减。常用药为干姜、附子、桂枝、白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣、茯苓、泽泻、车前子、木瓜、大腹皮等。5、肾阳虚衰型以水肿反复消长，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，怯寒神疲，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖苔白，脉沉细或沉迟无力为主症。治以温肾助阳，化气行水。颜教授常用方剂为济生肾气丸合真武汤加减。常用药为附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿、白术、茯苓、泽泻、车前子、牛膝等。三验案举隅案一：患者某，女，46岁。初诊时间：2000年4月20日。主诉：水肿3个月。现病史：全身浮肿、下肢尤甚、下午及晚上加重，腰酸痛，足跟痛，尿量减少，脱发，心悸，胸闷气促，面青唇紫，纳少，眠差，大便不爽，2-3日1行。脉沉细滑，舌暗苔薄白有齿痕， 舌下青紫。末次月经日期(LMP)：4月12日，此次月经提前10天，量少色暗，有痛经。辨证：脾肾阳虚，水湿停运。治法：健脾温肾，利水渗湿。处方：党参15g，生黄芪18g，生白术12g，防己10g，茯苓30g，炒枣仁15g，远志10g，当归15g，生薏苡仁15g，泽泻12g，冬葵子15g，丹参15g，7剂，水煎服，日1剂。二诊时间：2000年4月27日。患者服上方7剂后，症状明显改善。现全身水肿减轻，纳可，眠安，二便调。舌暗，边有齿痕，苔薄白，舌下青紫，脉沉细滑。守方，生薏苡仁改为30g，7剂，水煎服，日1剂。患者服药后，水肿症状消失，随访半年未复发。【按语】本案属“脾肾阳虚，水湿泛滥”之水肿。颜教授认为，中阳不振，健运失司，气不化水，以致下焦水邪泛滥，故全身浮肿，下肢尤甚。水气上凌心肺，故见心悸、胸闷、气促。腰为肾之府，肾虚而水气内盛，故腰酸痛。肾与膀胱相表里，肾阳不足，膀胱气化不行，故尿量减少。舌暗，舌下青紫显示体内水血互结，瘀血凝滞。故颜教授治疗此案以“健脾温肾，利水渗湿”为基本治法，以防己黄芪汤为基本方加减。方中党参、生黄芪、白术均为常用补气药，且黄芪、白术兼有利水之功，三药合用共奏补气行水消肿之功。茯苓、防己、泽泻、冬葵子为利水消肿药;炒枣加大了生薏苡仁的量，以求健脾渗湿而速消水肿，收到良好治疗效果。案二：患者某，女，51岁。初诊时间：2000年2月14日。主诉：全身水肿20日。 现病史：20天前无明显诱因的情况下出现晨起颜面及眼睑浮肿，后出现全身水肿，西医诊断为急性肾小球肾炎。现全身水肿、双下肢尤甚，尿量减少、色黄，口干不欲饮，干咳无痰，动则喘，腰酸，便干，日1行，纳呆，眠差。2月10日尿常规示：尿蛋白(+++)。舌红苔微黄，舌下青紫，脉弦滑。有糖尿病病史。辨证：脾虚湿盛。治法：补气利水。处方：生黄芪30g，防己10g，桑白皮15g，茯苓皮30g，大腹皮12g，陈皮10g，冬瓜皮30g，葶苈子10g，赤小豆30g，麦冬10g，丹参30g，坤草30g，7剂，水煎服，日1剂。二诊时间：2000年2月21日。患者服上方7剂后，诸症缓解。颜教授在上方基础上去冬瓜皮30g，加泽兰12g、泽泻12g，7剂，水煎服，日1剂。患者服上方七剂后双下肢水肿基本消失。【按语】本案证属气虚水泛之水肿。气虚无以输布体内津液，而致水邪内停，泛溢肌肤，则全身水肿。 脾气虚，健运失司，气不化水，以致下焦水邪泛滥， 故下肢尤甚。腰为肾之府，肾气虚而水气内盛，故腰酸痛。肾与膀胱相表里，肾阳不足，膀胱气化不行，故尿量减少。肺肾气虚，肾不纳气，气不归元，则动则喘。故颜教授在治疗此病例时以“补气利水”为其基本思想，以防己黄芪汤加五皮饮为基本方加减。方中生黄芪为补气药;防己、桑白皮、茯苓皮、大腹皮、陈皮、冬瓜皮、葶苈子、赤小豆、坤草为行气利水消肿药;麦冬养阴药以防利水太过而伤及津液;丹参养血活血药;诸药合用，证症结合，以求药到病除之效。二诊时，患者病情得到了很好的控制，为巩固疗效，在守方的基础上加入了泽兰、泽泻等利水消肿药。经过近14剂的治疗，水肿全消，收到了很好的临床疗效。案三：患者某男，55岁。初诊时间：2000年2月17 日。主诉：腹水2年。现病史：腹部胀满、伴中脘胀满， 口干不欲饮，纳少，眠安，二便调。舌暗红，苔薄黄，舌下青紫，脉弦滑。CT（2月10日）示：①肝硬化、门脉略宽；②脾大，脾静脉扩张；③右肾积水(轻)；④腹腔积液。胃镜(2月10日)示：食道静脉扩张。辨证：湿毒内蕴，水饮内停。治法：解毒利湿，逐饮消肿。处方：柴胡10g，赤芍15g，丹参30g，赤小豆30g，水红花子15g，鳖甲30g，茵陈30g，土茯苓30g，大腹皮12g，泽泻15g，生薏苡仁30g，板蓝根30g，生黄芪15g，10剂，水煎服，日1剂。二诊时间：2000年2月28日。患者服上方10剂后，症状有所改善。现腹水，纳可，眠安，二便调。舌暗红苔薄黄，舌下青紫，脉弦滑。顔教授在上方基础上加炒栀子6g，桃仁6g，去赤小豆30g，10剂，水煎服，日1剂。三诊时间：2000年3月9日。患者服上方10剂后腹水症状基本消失。现纳可、眠安、二便调。舌红苔黄，舌下青紫，脉弦滑。原方继服10剂，水煎服，日1剂。 患者服药后腹水肿胀完全消失，随访3个月未复发。【按语】此案从西医角度来说属于肝硬化所致的腹水，中医辨证为湿毒内蕴之腹水证。颜教授认为，患者长期饮酒，损伤肝脾，脾失健运，肝失疏泄，湿浊内阻，则腹水。故颜教授在治疗此病例时以“解毒利湿消肿”为治疗原则。方中柴胡为疏肝药;赤芍、丹参、水红花子为活血养血药;鳖甲为软坚散结药;茵陈、土茯苓、板蓝根为清热解毒药;大腹皮、泽泻、生薏苡仁为利湿消肿药;生黄芪为补气药;诸药合用，扶正祛邪，以求药到病除之效。二诊时，经过10剂中药的治疗，病情得到很好的控制，为巩固疗效而加入了清热药炒栀子、活血药桃仁，连服20剂后终收到了临床治愈水平。 本文来源：《中华中医药》杂志2012年11月请联友们交流学习后经验以及你认为治水肿好方子。