UC头条：高血压治疗, 五大类药物如何“排兵布阵”
高血压的发病机制包括交感神经系统功能亢进、肾性水钠潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活、大动脉以及小动脉血管重构、胰岛素抵抗等。那么，我们应该怎样使用降压药治疗高血压呢？在使用过程中又该了解什么呢？
什么人应该通过药物干预血压？
1. 高血压2级以及以上的患者；
2. 高血压合并糖尿病或者已经有心、脑、肾靶器官损害或合并症的患者；
3. 血压持续升高，改善生活方式后血压仍未得到有效控制者。
进行药物治疗患者，血压调控的程度
1. 65-79岁的老年人，首先应降至<150/90 mmHg；如能耐受，可进一步降至<140/90 mmHg。≥80岁的老年人应降至<150/90 mmHg。
2. 高血压合并脑卒中
病情稳定的高血压合并卒中患者，SBP≥140 mmHg和/或DBP>90 mmHg时应启动降压治疗，降压目标为<140/90 mmHg。
急性缺血性高血压伴卒中并准备进行溶栓治疗者的血压应<180/110mmHg。
急性脑出血的降压治疗：SBP>220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；患者SBP>180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值。
3. 高血压合并冠心病
推荐<140/90 mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标，如能耐受，可降至<130/80 mmHg，但应注意DBP不宜降得过低。
4. 高血压合并心力衰竭
推荐的降压目标为<130/80 mmHg。
5. 高血压合并肾脏疾病
慢性肾脏病（CKD）患者的降压目标：无白蛋白尿者为<140/90 mmHg，有白蛋白尿者为<130/80 mmHg。
6. 高血压合并糖尿病
糖尿病患者的降压目标为<130/80 mmHg。
降压药使用原则和方案
(1)小剂量；
(2)优先选择长效药物：尽可能使用给药一次就有持续24小时降压作用的长效药物；
(3)联合用药：SBP＞160 mmHg和/或DBP＞110 mmHg，SBP高于目标血压20 mmHg和/或DBP高于目标血压10 mmHg，或高危及以上患者，单药治疗降压效果不佳时应进行多药联合降压治疗；
(4)个体化治疗。
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图1 高血压患者单药或联合治疗方案
A：ACEI/ARB类；B：β受体阻滞剂；C：CCB；D：利尿剂；F：固定复合制剂
（图片来源：高血压基层诊疗指南2019）
A：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）
1. ACEI
作用机制：抑制循环和组织的ACE，使ATⅡ生成减少，同时抑制缓激肽酶使缓激肽降解减少。
优缺点：可减轻左心室肥厚、预防心力衰竭、保护肾脏，减少蛋白尿、减少胰岛素抵抗等，但该药起效较慢，一般联合利尿剂使用，可加快降压速度及降压作用。主要的不良反应是刺激性干咳以及血管性水肿。
禁忌证：高钾血症、妊娠妇女、双侧肾动脉狭窄、肌酐＞265 μmol/L
表1 常用药物-ACEI类药物
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2. ARB
作用机制：主要通过阻滞组织中ATⅡ受体亚型AT1，更充分有效地阻断ATⅡ的血管收缩、水钠潴留以及血管重构作用。
优缺点：直接与药物有关的不良反应少，一般不引起刺激性干咳，治疗依从性较高。
禁忌证：高钾血症、妊娠妇女、双侧肾动脉狭窄、肌酐＞265 μmol/L。
表2 常用药物-ARB类药物
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B：β受体阻滞剂
作用机制：有选择性β1受体阻滞剂、非选择性β1/β2受体阻滞剂、α受体组织剂三类。主要通过抑制中枢和周围的RAAS，抑制心肌收缩力减慢心率而发挥降压作用。
优缺点：起效迅速且疗效较强，适用于不同程度的高血压患者，特别心率较快的中青年患者、合并心绞痛和慢性心力衰竭的患者；不仅能降低静息血压而且能抑制体力应激以及运动状态下的血压急剧升高患者，但对老年高血压患者疗效较差。使用时可出现心动过缓、乏力、四肢发冷并且对心肌收缩、窦房结、房室结功能有抑制作用，还可增加气道阻力。
禁忌证：急性心力衰竭、病态窦房结综合症、房室传导阻滞。
表3 常用药物-β受体阻滞剂类药物
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C：钙通道阻滞剂
作用机制：通过阻断电压依赖L型钙通道减少细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩藕联，降低阻力血管的收缩反应，还能减轻ATⅡ和α1肾上腺素能受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收。
优缺点：起效迅速，降压效果以及降压幅度相对较强，疗效的个体差异性小，与其他药物联合使用可明显增加降压作用，对血脂、血糖等无明显影响，治疗依从性较好。可用于合并糖尿病、冠心病或者外周血管病患者的治疗，长期使用具有抗动脉粥样硬化的作用。开始治疗时可能出现反射性交感活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。
禁忌证：二氢吡啶类药物主要作用于动脉，而非二氢吡啶类药物的血管选择性较差，对心脏有负性变时/负性传导，以及负性变力作用，可抑制心肌收缩以及传导功能，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下、心脏传导阻滞的病人中应用。
表4 常用药物-钙通道阻滞剂类药物
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D：利尿剂
1. 噻嗪类利尿剂
作用机制：主要抑制远曲小管的 Na+-Cl-共同转运载体，影响尿液的稀释过程，产生中等强度的利尿作用。
2. 袢利尿剂
作用机制：选择性地阻断髓袢升支粗段的Na+-K+-2Cl-共同转运载体，可抑制肾对尿液的浓缩过程，产生强大的利尿作用。
3. 保钾利尿剂
作用机制：螺内酯通过拮抗醛固酮，间接抑制远曲小管远端和集合管段的钠通道的K+-Na+交换，排钠保钾而产生低效利尿作用；氨苯蝶啶则直接抑制该段的钠通道而产生利尿作用。阿米洛利可抑制该段的H+-Na+交换而排 Na+。
优缺点：利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等患者。长期大剂量应用利尿剂单药治疗时，还需注意其导致电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、体位性低血压等不良反应的可能性。利尿剂通常较少单独使用，建议与其他降压药联合使用。
禁忌证：痛风患者禁用噻嗪类利尿剂，高血钾与肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗剂。
表5 常用药物-利尿剂类药物
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F：固定复合制剂
目前临床应用主要分为两种类型，即 RAAS 抑制剂与噻嗪类利尿剂组成的固定复方制剂和RAAS抑制剂与二氢吡啶类CCB 组成的固定复方制剂。
1. ACEI/ARB ＋噻嗪类利尿剂的固定复方制剂
噻嗪类利尿剂的不良反应是激活RAAS，可导致不利于降压的负面作用。而与ACEI/ARB联用则抵消此不利因素。
此外，ACEI和ARB由于可使血钾水平略有上升，从而能够防止噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。
ARB/ACEI＋噻嗪类利尿剂联合治疗有协同作用，有利于改善降压效果。
2. 二氢吡啶类CCB＋ACEI/ARB
前者具有直接扩张动脉的作用，后者通过阻断RAAS，既可扩张动脉，又能扩张静脉，故两药具有协同降压作用。
二氢吡啶类CCB常见的不良反应踝部水肿，可被ACEI或ARB消除。CHIEF研究表明，小剂量长效二氢吡啶类CCB＋ARB初始联合治疗高血压，可明显提高血压控制率。
此外，ACEI 或ARB也可部分阻断CCB所致的反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。
参考文献：
[1]葛均波，徐永健，王辰等，内科学，第九版, 人民卫生出版社.
[2]国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国医师协会高血压专业委员会，高血压合理用药指南（第 2 版）[J].《中国医学前沿杂志（电子版）》.2017;9(7) :28-126.
[3]中华医学会，高血压基层诊疗指南（2019）[J].中华全科医师杂志.2019;18(4):301-313.