脑血管解剖学习笔记第9期：颞下窝和上颌内动脉
上颌内动脉与面部和颅底面结构的关系十分密切。要理解上颌内动脉的解剖，就特别需要理解颞下窝（infratemperal fossa）和翼腭窝（pterygopalatine fossa）的解剖。我们先从颞下窝的解剖入手，逐步学习上颌内动脉的解剖。
一、颞下窝的位置
颞下窝顾名思义位于颞窝下方。
颅面部骨外侧观，显示颞窝和颞下窝的关系(Standring, 2016)。箭头是颞窝底向内侧与颞下窝相通，向外侧与咬肌区域相通。
颅骨外侧观(Joo 2013)。颅底从前到后由上颌骨、颧骨、蝶骨、颞骨和枕骨组成。在实体标本中可以理解一下颞下窝与颞窝和颅底骨的关系。
二、颞下窝的骨性标志
颞下窝有顶、前壁、外侧壁和内侧壁(Standring, 2016)。
⑴ 颞下窝顶主要由蝶骨大翼的颞下面构成，其他部分由颞骨的颞下面，后缘是颞下颌关节的关节隆起（articular eminence of the temporomandibular joint）。颞下窝的顶有卵圆孔和棘孔。
⑵ 颞下窝的前壁由上颌骨的后面构成。眶下裂是颞下窝前壁的最上缘。
⑶ 颞下窝的内侧壁，前部是蝶骨翼突外侧板（lateral pterygoid plate），后部是咽、腭帆张肌（tensor veli palatini）和腭帆提肌（levator veli palatini）。颞下窝的内侧壁有翼上颌裂。
⑷ 颞下窝的外侧壁由下颌支的内侧面组成。
⑸ 无解剖学所谓的底。
从下方看颞下窝的顶(Standring, 2016)。颞下窝的范围由虚线标识。翼突外侧板和咽鼓管构成颞下窝的内侧壁，颞下颌关节构成颞下窝的外侧壁。颈动脉孔和颈静脉孔位于扩大颞下窝后部。
颞下窝下面观(Joo 2013)。咽鼓管沟，是咽鼓管的软骨部分附着于颅底的位置，位于蝶岩骨裂的颅外面，破裂孔的前外侧，卵圆孔和棘孔的后内侧。卵圆孔位于翼突外侧板的上端后缘。
颞下窝的外侧观(Joo 2013)。颞下窝的前壁由上颌骨的后面构成颞下窝的内侧壁，前部是蝶骨翼突外侧板，更后内侧是咽、腭帆张肌和腭帆提肌。颞下窝的外侧壁由下颌支的内侧面组成。可见眶下裂和翼上颌裂。
三、颞下窝与周围间隙的沟通
颞下窝向上与颞窝沟通。
颞下窝顶有圆孔和卵圆孔，分别有神经、血管和颅中窝沟通。
眶下裂位于颞下窝前壁的最上缘。颞下窝通过眶下裂与眼眶沟通。
颞下窝的内侧壁有翼上颌裂，眶下裂与翼上颌裂呈直角排列。颞下窝通过翼上颌裂与翼腭窝沟通。
颞下窝无解剖学底部，向下与颈部相通。
四、颞下窝的肌肉
（一）翼外肌（lateral pterygoid muscle）
翼外肌是理解颞下窝内各结构关系的关键。
翼外肌的起源包括两个头。上头（upper head）起自蝶骨大翼的颞下面和颞下嵴，下头（lower head）起自翼突外侧板的外侧面。两个头发出的肌纤维融合，向后和向外侧呈水平走行，附着于下颌颈前方的凹陷（翼肌凹，pterygoid fovea）内。
（二）翼内肌（medial pterygoid muscle）
翼内肌也有两个头起源。主要是深头（deap head），起自蝶骨翼突外侧板的内侧面，位于翼外肌下头的深面。较小的是浅头（superficial head），发自上颌骨结节（maxillary tuberosity）和腭骨的锥突（pyramidal process），位于翼外肌下头表面。翼内肌纤维向后外侧走行，附着于下颌支和下颌角的内侧面。
颞下窝的外侧观(Joo 2013)。着重强调翼外肌上头和下头的附着处和翼内肌浅头附着处。翼外肌上头起自蝶骨大翼的颞下面和颞下嵴，下头起自翼突外侧板的外侧面。翼内肌深头附着于翼突外侧板的内侧面，浅头附着于上颌骨结节和腭骨锥突。
成人下颌骨，内侧观(Standring, 2016)。右图着重显示翼外肌和翼内肌在下颌骨的附着处。
翼外肌和翼内肌示意图（来自Wikipedia）。
五、上颌内动脉第一段
（一）上颌内动脉主干
1、上颌内动脉是颈外动脉的终末分支之一。它起源于下颌颈水平，于腮腺实质内发出。
皮肤和皮下组织切除以显露腮腺以及其深面走行的供应面部肌肉的面神经分支(Joo 2013)。
切除腮腺，显露面神经及其位于茎突乳突孔远端的分支，显露二腹肌后腹(Joo 2013)。
部分下颌支切除显露近端上颌内动脉(Joo 2013)。
2、上颌内动脉主干在蝶下颌韧带（sphenomandibular ligament）和下颌支之间的间隙向前走行。蝶下颌韧带上端连接在蝶骨棘（棘孔上的骨质），下端连接下颌孔的小舌。
左侧颞下颌关节的外侧观和内侧观，特别显示蝶下颌韧带(Standring, 2016)。
（二）上颌内动脉第一段分支
上颌内动脉第一段主要的分支包括：耳深动脉，鼓室前动脉，脑膜中动脉，脑膜副动脉，下牙槽动脉。
上颌内动脉第一段主要分支以及供血区(Alvernia 2017)。
上颌内动脉的第一段（下颌段）模式图和脑血管造影，侧位观(Allen 1973)。
（三）上颌内动脉第一段分支类型
在浅部型中，脑膜中动脉和脑膜副动脉共干，而下牙槽动脉和颞深动脉分别从上颌内动脉上发出。在深部型中，下牙槽动脉和颞深动脉共干，而脑膜中动脉和脑膜副动脉分别从上颌内动脉上发出。
上颌内动脉深部型和浅部型，脑膜中动脉等分支的变异(Lasjaunias 2001)。
另一个模式图，显示浅部型和深部型中，各分支的模式图(Alvernia 2017)。
上颌内动脉第一段，深部型，侧面，显示各分支(Alvernia 2017)。
六、上颌内动脉第二段
（一）上颌内动脉第二段主干
根据上颌内动脉第二段主干与翼外肌的关系，分为浅部型和深部型。此部分在上一篇文章“上颌内动脉胚胎发育和分段”中有详细描述。
（二）上颌内动脉第二段分支
上颌内动脉第二段分支包括：颞深动脉，咬肌动脉，颊动脉，翼肌动脉等。第二段的分支以肌肉的分支为主。
上颌内动脉第二段主要分支(Alvernia 2017)。
上颌内动脉第二段（翼段）及其分支模式图(Allen 1973)。
上颌内动脉第二段及其分支解剖图(Alvernia 2017)。
七、小结
1、颞下窝有顶、前壁、外侧壁和内侧壁。
2、翼外肌和翼内肌是位于颞下窝内的主要肌肉。
3、上颌内动脉第一段的分支包括耳深动脉，鼓室前动脉，脑膜中动脉，脑膜副动脉，下牙槽动脉等。
4、上颌内动脉第二段的分支包括颞深动脉，咬肌动脉，颊动脉，翼肌动脉等。
作者简介
八、参考文献
Allen, W. E., 3rd, Kier, E. L., & Rothman, S. L. (1973). The maxillary artery: normal arteriographic anatomy. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med, 118(3), 517-527.
Alvernia, J. E., Hidalgo, J., Sindou, M. P., Washington, C., Luzardo, G., Perkins, E., Nader, R., & Mertens, P. (2017). The maxillary artery and its variants: an anatomical study with neurosurgical applications. Acta Neurochir (Wien), 159(4), 655-664.
Joo, W., Funaki, T., Yoshioka, F., & Rhoton, A. L., Jr. (2013). Microsurgical anatomy of the infratemporal fossa. Clin Anat, 26(4), 455-469.
Lasjaunias, P., A., B., & ter Brugge, K. G. (2001). Surgical Neuroangiography: Volume 1 Clinical Vascular Anatomy and Variations (2nd ed. Vol. 1): Springer.
Standring, S. (2016). Gray’s Anatomy (41th ed.): Elsevier.