赵巍：特应性皮炎的中西医结合治疗体会（下）

北京中医医院皮肤科

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讲者介绍

赵巍，医学博士，讲师，主治医师，河南省中医院皮肤科科室副主任，科室特应性皮炎（湿疹）专病门诊负责人，全国名老中医药专家陈达灿传承工作室河南省中医院负责人。毕业于广州中医药大学中西医结合临床皮肤病专业（专业型），师从全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师陈达灿教授。发表论文30余篇，参编著作3部。兼任世界中医药学会联合会皮肤科分会理事，世界中医药学会联合会中药养颜分会常务理事，中国整形美容协会中医美容分会理事及炎症性皮肤病分会委员兼秘书，河南省中医药学会皮肤科分会委员。擅长：特应性皮炎、湿疹、荨麻疹等婴儿及儿童变态反应性皮肤病的中医药治疗。

本文根据赵巍在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。

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特应性皮炎的中西医结合治疗体会

对于特异性皮炎的中医辨证治疗，我认为还是结合特应性皮炎的年龄分期作为一个重要的指征，即纲和目的关系，把年龄分期作为纲，具体辨证作为目，这样特异性皮炎的诊断辨证治疗相对会更加容易一些。

对于婴儿期的主证，我们发现主要的证型还是心脾积热，尤其是在发作期。患者会出现脸部的红斑，甚至是糜烂渗液，可以伴有大便干燥，小便黄，舌尖红，指纹呈紫色达气关或脉数。身热，尤其是尺肤热，这也是心火亢盛的重要表现。治法清心导赤，常常使用徐宜厚教授的三心导赤散，包含莲子心、栀子心、连翘心以及导赤散的方义。婴儿期的特应性皮炎常常发生在面部的两颊以及头部，是最常见的部位，表现为红斑、小的丘疹以及明显的糜烂渗液。儿童的特应性皮炎的辨证，包括其他疾病的辨证，不得不看《小儿药证直诀》这本书，宋代的“儿科之圣”钱乙写的这本书，他提出了很多脏腑辨证的表现形式：心主惊，实则叫哭发热，发热是作为心脏主病的重要特点。另外心病多叫哭、惊悸，手足动摇，发热饮水，而且心热可以见到合面睡，及上窜切牙。我们在临床工作中能问到小孩子有没有反复晚上睡觉的时候来回翻，或者是趴着睡觉，或者是晚上睡觉咬牙的表现，皆为心热，可以使用导赤散来治疗，还提出了心气热则心胸亦热，欲不能言而有就冷之意，所以说要合面睡。另外心实者，心气实则气上下行涩，合卧则气不得通。有些孩子喜仰卧，因为气不得上下通也，给予泻心汤主之。此泻心汤是钱乙泻心汤，非伤寒论中的泻心汤。在婴儿期特应性皮炎的辨证当中，我们还能看到其他脏腑的损害，比如肝脏可以见到咬牙；肝病可以出现哭叫；脾主困，湿则困睡，这类婴儿会比较犯困；另外可以见到腹胀，腹胀在《小儿药证直诀》当中提出来，多为脾胃虚弱，气攻所作也，这类患者应该健脾。此外对婴儿和儿童患者，弄舌也是比较重要的辨证要点，脾脏微热，令舌络微紧，时时舒舌，主要指的是脾有热，当少于泻黄散，渐服之。

对于婴儿期或儿童期的皮疹辨证当中，《小儿药证直诀》也提出：“心主斑，主心血，色赤而小，次于水。脾为疹，小次斑疮。”常常能见到婴儿的特应性皮炎就表现为斑或者是疹，另外提出斑为心所生，心生热，热则生风，风属于肝，肝热也是作为特异性皮炎婴儿期发病的重要因素。后来提出斑疹先发后发的顺逆表现，先发为水者，糜烂渗液者，后发为疹子者，病情不容易恢复；先发为疹子后发为斑者，病情较顺，相对容易治疗。

对于婴儿期的辨证，心脾积热是主证，但实际上患者也有很多兼证，比如心火亢盛非常明显的，在三心导赤散的基础上，我会加上钱乙的泻心汤及少量的黄连；对于风热比较明显的，选用《医宗金鉴》消风导赤汤；对于血热比较明显的，皮疹颜色非常鲜红，抓至出血者，加上钱乙的紫草散及紫草、钩藤；对于心肝火旺者，小孩烦躁比较明显，合上薛己《保婴撮要》当中的柴胡清肝散；对于脾胃热盛，反复弄舌者，给予泻黄散；脾虚明显者，合上钱乙的七味白术散及四君子汤，加上藿香、葛根、木香或陈皮。

再看一下婴儿期特应性皮炎的特点，因为究其发病原因，很多患者出生是有发病的，但是更多的是出生时并没有发病，往往在数天开奶以后或者叫开乳以后才逐渐发病，其实病因多为乳母七情之火，包括了肝火、心火及胃火，比如乳母过食辛辣刺激，或者因为照顾孩子，晚上睡不好觉，心火亢盛，或者情志抑郁、烦躁易怒，形成肝火，传之乳汁，加上婴儿食乳过多，不能运化，蕴热于内，达于肌表而发，所以应该乳母和孩子同治，即《小儿药证直诀》当中提出来的可兼令乳母服药。另外婴儿期的患者家长在孩子发病时才来就诊，好转或者不发病的时候基本不会来就诊，因此来就诊的实际上多为发作期。在缓解期多是脾虚湿蕴证的表现，临床上我们不常见到。婴儿期患者服药困难的时候，在临床上可以使用配方颗粒或加入甜蜜素、中药伴侣徐徐服用，对于喂药困难或者家长拒绝给患儿服中药的时候，那么凉茶也不失为一个好的方法，我临床上也常常跟患者说，假如你喝不了中药，可以给点凉茶喝一喝，这是我的经验方：银花、淡竹叶、甘草、白茅根各一钱加上冰糖少许给患者喝一喝，在急性发作时，热像非常明显的时候，效果还是不错的。

对于婴儿期或者儿童期的特应性皮炎患者用药剂量问题，小儿治法大概与大人同，唯剂量小耳，在《小儿药证直诀》当中已经提出来了。一般来说对于婴儿期，0-1个月的患者，多数为一岁以内的患者用量，为成人量的1/6，多为五分（1-2g）或者一钱（3g）或者一钱半（4.5g）；对于乳婴儿（小于一岁）是成人量的1/3；幼儿1-3岁是成人量的1/2；学龄前儿童一般是成人量的2/3；大于7岁的，可以接近的成人使用的中药量。

对于儿童期的患者，主要是2-12岁的，尤其是在学龄前的患者，小于7岁大于2岁的患者，往往会出现典型表现的红斑，比如腘窝、肘窝屈侧部位的红斑、糜烂渗液，烦躁不安、睡眠差、舌尖红、舌体淡、脉偏数等表现，治疗常使用我导师的方子：培土清心方，也是陈达灿教授的经验方，方中选用了太子参、白术、山药、薏仁等健脾化湿的药物，另外合上淡竹叶、灯芯草、生地、甘草等清利心火的药，以及牡蛎平肝和连翘、防风祛风清热。这个时期的患者已经能见到比较典型的四弯风表现了，即肘窝、腘窝出现红斑、丘疹、丘疱疹甚至糜烂渗夜的表现。

下面介绍儿童期特性皮炎的特点，因为这个时期孩子已经断奶了，可以自主进食，发病因素就逐渐多了起来，比如说风热，中医讲风热，常常表现为西医说的尘螨花粉等吸入性的致敏物；以及肝火情志不遂，这个时期的儿童已经出现了和家长的一些逆反心理；还有胃火，孩子喜欢吃甜食，比如冰激凌、汉堡这些东西，甜的、油炸的、辛辣的食物，以及禀赋不耐，接触了致敏的接触物或者药物。此时的特异性皮炎患者学龄前最多，此类患者除了心火亢盛以外，还有舌尖红、小便赤，反复出现口腔溃疡以及夜间的睡眠不安，反复翻腾睡不着觉，常常还伴有肝火，比如情绪的不稳定、烦躁和发脾气。我个人的体会就是对于心肝火旺的特异性皮炎，增加了山羊角和钩藤，取羚角钩藤汤的方义加上了山羊角和钩藤，我取名为藤角培土清心方，治疗效果还是非常满意的，如果没有山羊角的话，用羚羊角粉0.3克分三次或者两次冲服也是不错的选择；心火亢盛比较明显的可以加上连心培土清心方，即黄连和莲子心；风热相对明显的用蝉薄培土清心方，即加上蝉蜕和薄荷；胃热相对明显的，即胃口非常好的，大便秘结的加上石膏、藿香等泻黄散的处方；如果湿热蕴肤比较明显的，局部糜烂渗液比较重，可以加上地肤子和白鲜皮；当然也能见到一些脾虚比较明显的，一个是运化失司，胃口非常差的这类患者，加上鸡内金和神曲等健脾消食的药物，另外就是大便稀的，脾虚导致固摄失司的患者，加上莲子和砂仁，以健脾化湿止泻。

对于青少年、成人期以及老年期的患者，发病时期或者慢性期都表现为中医的血虚风燥的特点，比如皮肤的干燥粗糙肥厚，在肘窝腘窝部更加明显，可以见到结节性痒疹的表现，另外就是继发性的抓痕，有时能见到中医内科讲的血虚非常明显的表现，比如面色萎白，舌质淡白、头晕眼花、手足发麻的表现，这时我们选用当归饮子来加减治疗。对于成人患者，如果在急性发作期的时候，往往表现为邪实的表现，局部糜烂渗液非常明显，我们可以祛风、清热、利湿、止痒为主，比如合消风散或赵炳南先生的荆防方或龙胆泻肝汤等等，慢性期的患者兼有郁证者，脾气烦躁，舌质淡，并无肝郁化火的舌边尖红的表现，可以合上越鞠丸来治疗，我们说人生诸病多生于郁，现在的患者郁证还是非常多的。另外慢性期的患者还可以见到一些阳虚的表现，发病的原因可能有久病及肾，导致肾阳不足，另外也和早期过用寒凉的药物时间比较长有关，伤及体内的阳气，出现四肢不温、畏寒，甚至男性阳痿的表现，这时加上淫羊藿和巴戟天也是不错的选择。对于阳虚外感的患者，慢性期可以合上麻黄附子细辛汤，用温法和散法治疗这类患者也能取得意想不到的效果。有时成人期甚至是老年期的患者，也会见到阴虚血燥的表现，比如大便非常的干燥，舌质非常的红，少苔甚至无苔可以用增液汤合当归饮子来加减治疗。

特应性皮炎的外治法当中比较重要的就是外用药了，尤其是对婴儿期或者儿童期的患者。小儿脏腑娇嫩，脏器轻灵，外治之法作用非常迅速。急性期糜烂渗液比较明显的患者，我常常会使用飞扬草、金银花、黄精、甘草各20克，瘙痒明显的时候加上薄荷，水煎以后冷湿敷，传统中医的冷湿敷方法效果还是非常好的，间断给予中药的药油，比如紫参油或者50%的氧化锌油，没有明显糜烂渗液的，一般表现为红斑丘疹，可以中药为主的药膏外涂，比如市面上有的羌月乳膏、青鹏软膏、七参连软膏、除湿止痒软膏、丹皮酚软膏等等。慢性期粗糙肥厚的患者，我发现单用中药外涂的效果还是比较差一些。对于婴儿期小一岁的患者面部皮肤潮红肿胀，尤其是夏天，用凝胶剂患儿的舒适性还是更好一些，常常使用的有海得宝凝胶，牡蛎的贝壳提取物，每日用2-3次，一般一个礼拜左右就能得到明显的缓解，而且一些特殊部位，比如外阴、眼周围、头部也是可以使用的。对于特应皮炎的外用的这种沐浴类的产品，现在中医药也有不错的疗效，中药的沐浴露也有PH值小于7的这种偏酸性的、非碱性的沐浴露，比如肤舒止痒膏沐浴也能取得不错的疗效。在特异性皮炎的治疗当中，皮肤屏障的修复剂以及保湿剂也是非常重要的，比如传统中医的复方蛇脂软膏，以及我们院内制剂用黄蜡和矿物油调配的润肤软膏，也能取得非常不错的疗效，尤其是在湿度比较低的干燥的冬天。

很多医生对于婴儿期和儿童期的这种湿疹发作往往没有特别好的办法，其实还是有很多传统的特色的中医疗法。比如耳尖放血每周1-2次，对于急性期血热或者心肝火旺实证比较明显的患者或者儿童效果还是比较不错的，推荐的年龄还是大于两岁的孩子比较能够接受，另外就是神阙穴穴位的贴敷治疗可以采用消风散或玉屏风散和凡士林调成糊状间隔三天更换一次，还可以采用清心培土的推拿疗法，这也是陈达灿教授的经验方，在急性期都以清天河水为主，慢性期脾胃虚弱的患者以揉中脘，沿两侧膀胱经抚背，推拿疗法捏脊、摩腹、揉足三里等为主，此外可以采用刮痧的治疗，这也是我们现在探索的方法。比如儿童在两侧风池或膀胱经进行刮痧，每周1-2次。我在传统中医的心脾理论基础上，确立了一个心、脾、风溪为主穴的耳穴压豆的方法，目前也在研究当中，部分患者已经取得了不错的疗效，尤其在晚上失眠以及脾气性格这种改变当中能够取得不错的疗效。对于青少年及成人，尤其是老年期的患者有很多的并发症或者内科疾病，比如说心脏、呼吸道等疾病，患者有明显的瘙痒，内服药困难的时候，针灸也是不错的方法。根据最新版特应性皮炎的中医诊疗指南当中提出来的针刺的穴位，比如说急性期的大椎、曲池、肺腧、委中、血海、足三里、三阴交、阴陵泉，清利湿热祛风、健脾止痒，在慢性期，选用血海、足三里、三阴交、阴陵泉来健脾化湿。虚证施补法，实证施泻法，留针30分钟。急性期每日一次，慢性期间隔一日，以此为佳。对于此期患者的针灸，我个人的体会可以采用四关穴来治疗四弯风病，四关穴主要指的是合谷和太冲，采用倒针朝病法的方法来治疗，合谷为手太阳经之原穴，可下调肺气，太冲为足厥阴肝经之腧穴、原穴，可调肝气上升，两穴一升一降，调畅气机，通达全身四肢，也有不错的疗效，也是我目前正在研究的一个方法。对于成人期的患者还可以采用穴位注射，过去我在博士期间主要就是研究喘可治这个药物，主要成分是淫羊藿和巴戟天，对于成人期慢性表现为粗糙肥厚兼有阳虚表现的患者，比如畏寒肢凉、勃起功能障碍的这一类患者，每周1-2次足三里穴位注射喘可治注射液还是有不错的疗效，尤其是特应性皮炎合并哮喘的患者尤为适用。慢性期皮肤肥厚这类表现的患者，单独中药软膏外涂效果还是比较差，但是采用中药封包的疗法，还是能够取得比较不错的疗效，每天封包大概1-2小时，每天做一次。另外成人期的特应性皮炎患者对于肥厚型的我们采用热烘的方法，或者梅花针叩刺，或者划痕的方法还是有比较确切的疗效。火针对于单发的结节，我们采用三头火针成为专用火针或者是50毫升注射器的针头，粗针头每周一次，效果还是不错。另外就是刺络拔罐，背腧穴的刺络，大椎、肺腧、肝腧、心腧这类穴位的刺络拔罐放血，效果也是比较明显。

对于特应性皮炎的宣教也是非常重要的，不管是在中医和西医的特应性皮炎指南当中都提出来，首先第一个最基本的就是医者对患者及其家属的宣教，使患者认识到特应性皮炎是一种长期的慢性反复发作的疾病，基础的护理以及坚持治疗都是非常重要的，在用药之前的基础护理也是减少特应性皮炎发作的重要因素。从衣、食、住、行、洗、润这几个方面患者都要严格的注意，这样就能够减少特应性皮炎的复发。

对于西医配合特应性皮炎的治疗体会方面，我们一般来说对于轻中度的患者，局部皮疹比较重的，但是范围局限的患者，如果初期采用西医的序贯疗法，也确实能够加速患者皮疹的改善程度。比如说用强效的卤米松治疗，治疗后明显改善后改用钙调磷酸酶抑制剂主动维持治疗，一周维持1-2次，也确实能够降低患者用药期间的复发率。重症的患者，尤其是红皮病的患者，早期联合西药的系统治疗起效确实非常快，比如说联合环孢素口服、丙球冲击，新型的生物制剂都杜匹鲁单抗等，缓解期采用中药的维持治疗，或许是目前对于重症的，尤其是红皮病患者的特应性皮炎，还是比较理想的治疗方式。西医治疗特应性皮炎方面，尤其是抗组胺药的使用问题，因为特应性皮炎患者的瘙痒是有很多病因的，比如瘙痒的介质、炎症的介质、P物质，因此推荐具有多重作用机制的抗组胺药，比如奥洛他定，依匹斯丁等，虽然西医的早期介入治疗确实能够加快皮损改善的速度，但是单独使用西医治疗，主要是外用激素治疗，停药后还是能够发现比较快的反弹和依赖等缺点，而我认为中医此时介入治疗，困难还是比较大一些，比当初最开始就使用中医治疗难度要大一些。

最后给大家做一个小结：一个是中医治疗特应性皮炎，尤其是婴儿和儿童，还是有比较得天独厚的优势，多数患者家长还是比较认可、相信中医治疗的。另外患者如果能够吃中药，尽量还是给予中药汤剂内服治疗。中医内治辨证当中，我们需要仔细的对患者的症状来进行辨证，才能够处方恰当。除了中医内治以外，我们千万不要忘记中医的特色外治法，尤其是熏洗、涂擦、溻渍、火针、放血、耳穴，推拿、刮痧等等，学习中医需要广博。如果能坚持用纯中医治疗的患者尽量给予纯中医治疗，即使不能用纯中医治疗的患者或者患者不接受纯中医治疗的，我们也尽量采用中西结合的方式对患者进行治疗，这样能够改善患者的病情，减少患者的复发。到最后，我想以《医学集成》当中的一段话来结束我今天的演讲：“医之为道，非精不能明其理，非博不能致其约。”今天我的汇报到此结束，谢谢各位老师。

全文完