门诊患者血糖高，但还不是糖尿病，要不要积极使用药物干预？

临床中我们常常会碰到一些患者，其血糖未达到糖尿病诊断标准，但已处于糖尿病前期，同时可能合并一些心脑血管疾病风险因素，如中心性脂肪分布、肥胖、静坐缺乏运动、吸烟、血脂异常、非酒精性脂肪肝、OSA、负面心理情绪等。

其中，对于绝大多数人群（医学知识缺乏及对自身健康关注差）来说，通过改变饮食生活习惯及增加运动量等方式来改善血糖指标，往往难以坚持实施，这时加强健康教育及提前药物干预是有效的措施。

糖尿病前期血糖指标

图释：WHO: 世界卫生组织；ADA：美国糖尿病协会

图源：作者绘制

  糖尿病前期，要不要用他汀？

男性，50 岁，企业管理人员（静坐缺乏运动人群），BMI  25.7（超重，亚裔）> 24 kg/m²，腰围 85 cm（中心性脂肪分布），血压 114/78 mmHg，夜间鼾症（可疑 阻塞性睡眠呼吸障碍 OSA）。

既往有血糖、血脂、尿酸升高，以及脂肪肝，10 年前痛风发作 1 次，未服用过降糖降脂及降尿酸药物，不吸烟，社交性饮酒，无早发心脑血管疾病家族史。

患者各项生化指标

图源：作者绘制

► 患者未来 10 年心血管疾病风险为 4.9%（2013 ACC / AHA 在线计算器如下图）

图源：作者提供

► 患者未来 10 年致死性心血管疾病风险为 1%（2019 EAS / ESC 血脂管理指南如下图）

图源：参考文献 [2]

► 患者的心血管疾病风险增加因子

根据 2018 ACC / AHA 血脂管理指南

▪ 原发性高胆固醇血症 non–HDL-C 5.33 > 4.9 mmol/L；

▪ 甘油三酯 3.26 ≥ 2.0 mmol/L「连续 3 次为佳」；

▪ 代谢综合征，符合 5 项中的 3 项即可诊断「中心性脂肪分布 — 腰围 ≥ 85 cm『亚裔』；甘油三酯 >1.7 mmol/L；糖尿病前期」；

▪ apoB 1.41 ≥ 1.3 g/L「甘油三酯 ≥ 2.3 mmol/L 时最好同时检测 apoB， apoB ≥ 1.3 g/L 等同于 LDL-C ≥ 4.1 mmol/L」。

根据 2019 EAS / ESC 血脂管理指南

▪ 缺乏运动人群

▪ 鼾症，可疑 OSA

▪ 超声：脂肪肝（非酒精性）

综合上述，患者属于心脑血管疾病中危人群，可以启动他汀（瑞舒伐他汀 10 mg qd，阿托伐他汀 20 mg qd）治疗，目标 LDL-C < 2.6 mmol/L（较基础 LDL-C 值降低 30 ~ 49%：3.85 - 2.6 = 1.25，1.25/3.85 = 32.4%），Non-HDL-C <  3.4 mmol/L，apoB < 1.0 mmol/L，TG < 1.7 mmol/L。

如 6 周后血脂仍未达标，可以他汀加量或联合依折麦布，相关研究提示他汀类药物糖尿病风险增加 2 ~ 3 倍，因此长期服用他汀人群应更密切关注血糖指标。

  二甲双胍需要开始服用么？

2021 ADA 糖尿病指南建议：

▪ 应考虑启动二甲双胍预防和延缓糖尿病前期病人进展为 2 型糖尿病，由其 BMI ≥ 35 kg/m²，年龄 < 60 岁，既往曾患妊娠期糖尿病女性。（证据水平 A）

▪ 糖尿病前期，血糖水平可进一步增加心脑血管疾病风险，建议筛查并治疗同时合并的心脑血管疾病的可纠正风险因素「如血脂异常、缺乏运动、超重、肥胖、OSA 等，年龄、性别、个体易感基因则为不可纠正因素」。（证据水平 B）

根据 2021 ADA 指南，如果糖尿病前期患者不能通过改变生活方式，增加运动等来减少糖尿病风险，则可以启动二甲双胍口服。

2020 版《中国成人糖尿病前期干预的专家共识》也指出，二甲双胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中长期应用的有效性和安全性证据较为充分。但应注意，由于二甲双胍可引起维生素 B12 缺乏，因此在服药前及服药中应监测维生素 B₁₂ 水平。

此外，对于 BMI > 30 kg/m² 肥胖患者，若经济条件许可，排除用药禁忌，利拉鲁肽逐渐加量至 3.0 mg qd 皮下注射也是一种选择，尤其是合并心脑血管风险高危人群。

注释：利拉鲁肽超说明书适应症 —— 治疗 BMI > 27 kg/m² 合并至少一项肥胖并发症「如高血压、血脂异常、OSA 等」的患者；或者 BMI > 30 kg/m² 的单纯性肥胖患者。

 糖尿病前期患者到底要不要药物干预？

糖尿病前期血糖升高，已明确为心脑血管疾病的风险因素，对于无法通过非药物办法改善血糖水平的人群，根据不同个体的心血管风险因素，及时启动降糖药物有利于延缓进展为糖尿病，降低远期并发症，改善预后，也能早期让这类人群重视自己的健康，更加积极地参与自我健康的管理。

目前常用的国产二甲双胍、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀仿制药价格已非常便宜，因此个人认为，作为内分泌医生，对于药物干预应采取更加积极的态度。

普通人群血脂指标参考表

图源：作者绘制

普通人群血压指标参考表

图源：作者绘制

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策划 | 琦敏

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参考文献：

1.2018AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College ofCardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;139:e1082–e1143. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000625.

2. The Task Force for the management of dyslipidaemias of theEuropean Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS):2019 ESC/EAS Guidelines for the managementof dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk.European Heart Journal (2020) 41, 111188 doi:10.1093/eurheartj/ehz455

3. Standards of Medical Care in Diabetes-2021 American Diabetes Association.

4. 2020 版《中国成人糖尿病前期干预的专家共识》

5.  利拉鲁肽注射液说明书