寒湿发黄的治则

第259条  伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。

“伤寒发汗已，身目为黄”，参199条：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄”， 236条：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也”。阳明病无汗，小便不利，热无所出，与湿邪互结，身必发黄，若发热汗出，热随汗出，热邪发越，湿热不能互结则不能发黄。“伤寒发汗已”，热邪应该随汗出得以发越，反而“身目为黄”，连眼睛也发黄了。参231条：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄”，发黄证，不是都会影响到眼睛发黄，“一身及目悉黄”，黄为脾土之色，一身悉黄是系于太阴，目黄是系于厥阴，太阴不能为胃行其津液则生湿，太阴水湿与阳明风热互结则发黄。那么本条是不是湿热发黄所致的“身目为黄”呢？

“所以然者，以寒湿在里不解故也”，“一作寒温”，这是仲师自解，引起发黄的不是寒热，而是湿邪。面对一个伤寒患者，发汗只能去表寒、表热，对里寒无效，如果是一个素体阳虚、寒湿内盛的患者，“寒湿在里”，发汗只能更伤其阳，导致寒湿互结于里而发黄。参《素问·宣明五气篇》：“心恶热，肺恶寒，肝恶风，脾恶湿，肾恶燥，是谓五恶”，脾恶湿，寒湿在里，必伤脾阳，脾主黄色，脾伤则黄色外现，身目为黄，必须温里才能治之。

“以为不可下也”，如果是125条瘀血在里的发黄，可以用抵当汤攻下，如果是236条湿热发黄，茵陈蒿汤中的大黄是攻下要药，可以用茵陈蒿汤清下。本条是寒湿在里的发黄，所以不可下，而是要从“寒湿”这个病机下手，用温法。 

“于寒湿中求之”，康平本为小字注解，“湿”的繁体字作“濕”，康平本作“于寒温中求之”，前面有六个脱框空格，可能是处方，也可能是大法。所以后世医家纷纷揣测仲师会出何方，明清医家各种考证，推出茵陈五苓散、茵陈四逆汤两张方子。但我认为，茵陈五苓散起不到温里的作用，其利尿作用也可视为下法，应属“不可下”的范畴。茵陈四逆汤必须有手足逆冷时才比较对证，反而是《医学心悟》中由四逆汤加味化裁的茵陈术附汤和茵陈姜附汤，切合病机。当然，当代伤寒大家刘渡舟刘老提出的茵陈理中汤也可一试。

从“于寒温中求之”推求，本条不一定就是解决寒湿发黄，而是告知后学，祛湿有两条路，热者寒之，寒者温之，比如现在临床中很常用的茵陈蒿汤，西医做成茵栀黄注射液用于黄疸病的治疗，有效有不效，就是因为没有区分寒温。茵陈蒿汤常用于治疗湿热发黄，如果是脾阳虚，脉缓弱、大便溏的患者，不但不能用，而且会加重病情。江西医学院附属中医实验院曾经做过实验，给传染性肝炎属脾阳虚的患者，服单味茵陈蒿，每日60克，连服4天，黄疸非但不退，还会出现剧烈腹痛，加姜附之后立见好转，黄疸显著消退。由此也可看出，虽然发黄与湿有关，但辨寒温很重要。

第260条  伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。

课前思考：

236条因为“瘀热在里，身必发黄”，本条伤寒，为什么也发黄？