王祖龙教授治疗崩漏案
王祖龙教授治疗崩漏案
张琦 研究生随诊笔记 2016-12-24
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毛某，女，28岁，已婚，工人。2016年7月30日初诊。
患者自2016年1月起月经紊乱，周期30天~55天，经期20~30天，经量较多，曾于当地就医，口服中西药治疗，效差。末次月经于2016年7月10日来潮，持续至今，量多，色黯，有血块，腰酸，舌体胖大，边有齿痕，舌质淡，苔薄白，脉弱。2016年6月4日查内分泌：LH 5.86miu/ml ， FSH 5.31ng/ml ， P 0.54ng/ml ，T 82.7ng/ml，E2 42.0pg/ml ， PRL 9.53ng/ml；2016年6月25日于郑州市某人民医院查彩超示：子宫及双侧附件未见明显异常（内膜厚度9.0mm）。血常规检查示轻度贫血。
西医诊断：功能失调性子宫出血。
中医诊断：崩漏(脾虚证)。
急则治其标，治以健脾补肾,固冲止血，中西医结合治疗，给予醋酸甲羟孕酮片（安宫黄体酮）2mg×25片，每晚一次，一次5片，连服5天。
中药用：黄芪30g、益母草30g、墨旱莲30g、地榆30g、茜草15g、贯众炭15g、黄芩炭12g、白术炭10g、党参20g、炒红花15g、炙甘草5g、升麻3g、仙鹤草60g、炒枳壳15g、三七粉3g（冲服）。共5付，日1付，水煎服。
2016
08.04
二诊
诉服药后经量减少，前三天色黯，有黑色血块，现已基本干净。自述精力差，食欲欠佳，便溏。舌边齿痕，质偏淡，苔薄白根部腻，脉濡数。中药加茯苓20g，继用5付。
2016
08.11
三诊：
8月4日返家后即血止。8月10日月经来潮，量大，色可，大量血块，腰酸困。舌脉如前。给予经期用药：在7月30日方药基础上去党参，加炙黄芪30g、红参10g（另炖），共7付，日1付，水煎服。
2016
08.18
四诊：
末次月经：8月10日，7天净，前3天量大，有血块，后期少量黯色经血，无其他特殊不适。中药用：党参20g、茯苓20g、白术20g、炙甘草6g、炙黄芪30g、升麻6g、陈皮15g、半夏10g、菟丝子15g、枸杞子15g、藕节15g、仙鹤草30g、生地榆30g、焦山楂15g，共14付，日1付，水煎服。嘱8月30日晚开始口服安宫黄体酮2mg×5片/次，连服5天，月经来潮复诊。
2016
09.08
五诊：
今为月经第1天，给予经期用药：方同8月11日方，共7付，日1付，水煎服。
2016
09.15
六诊：
match
自9月8日来潮，5天净，量色可，无血块，无痛经。经前乳胀，现无特殊不适，白带常。给予非经期中药继用，嘱9月28日晚开始口服安宫黄体酮10mg/次，连服5天，月经来潮复诊。
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后患者继续治疗3个月经周期，11月11日月经来潮（未口服黄体酮），停服中药，电话随访诉月经7天后自行干净，嘱其调情志，加强营养，适度锻炼，不适随诊。
按：
王教授认为：崩漏发病，多是因果相干，气血同病，多脏受累，其病本在肾，病位在冲任，其主要病机为冲任不固，不能约制经血，使子宫藏泻失常。病变过程突出表现为 “虚、瘀、热”的相互演变，从而加重冲任胞脉损伤，致使出血不止，或崩或漏。脾肾两虚在出血期病机中起重要作用，补肾扶脾为止血的关键；同时，出血暴崩之时，有形之血不能速生，无形之气当所急固，所以必须“益气升提固冲，祛瘀凉血止血”。补气意在气能生血、行血、摄血；祛瘀意在通因通用，因势利导，引血归经，不止自止；清热于化瘀中稍佐滋阴凉血止血之品，非但不碍其功，反起相辅相成之用，达到祛瘀生新，止血不留瘀的目的。
该女子素体偏胖，面稍萎黄，自诉平时常觉体倦，白带量多色黄，观其舌脉属典型的脾虚之象。在治疗时，以“急则治其标，缓则治其本”为治疗原则，灵活运用“塞流、澄源、复旧”三法。塞流：即止血救急，以防虚脱，临床常用的止血法包括凉血止血法、温经止血法、养血止血法、收涩止血法；澄源：即澄本求源，当出血将止或明显减少之后，应重在审证求因，辨证施治；复旧：即是固本，为调理善后之法，多用扶脾健胃，滋肾补肾之类，以恢复机体自身的功能。
经期给予褚玉霞教授“宫血立停”方加减运用，活血祛瘀同时加益气升提、凉血止血之品，方中黄芪、党参、白术炭、升麻益气升提；坤草、红花、三七粉活血祛瘀；黄芩炭、贯众炭、旱莲草、生地榆凉血止血，“塞流”之中寓以“澄源”。非经期治宜补肾扶脾，益气摂血，自拟“益气健脾方”加减，方用六君子汤加以益气升提的炙黄芪和升麻，补肾益精的菟丝子和枸杞子，再加上清热凉血、固冲止血之品如藕节、仙鹤草、生地榆，佐以焦山楂，取其健脾开胃、活血化瘀之效。
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治疗切不可血止即停药。崩漏的治疗，目的不单是止血，而是恢复身体的健康，建立正常的月经周期。故崩漏在止血求因施治之后，应根据不同年龄的生理特点，在辨证的基础上，以补益脾肾为原则，调理善后，至少坚持用药3个月经周期。