2016年中枢神经系统肿瘤WHO分类：主要观点

文章摘要：2016年中枢神经系统（CNS）肿瘤WHO病理分类首次使用分子学特点和组织学类型定义主要的肿瘤分类。这标志着从依据镜下特点的传统病理诊断到分子诊断的转变。主要的调整在弥漫胶质瘤、髓母细胞瘤和其他胚胎肿

2016年中枢神经系统（CNS）肿瘤WHO病理分类首次使用分子学特点和组织学类型定义主要的肿瘤分类。这标志着从依据镜下特点的传统病理诊断到分子诊断的转变。主要的调整在弥漫胶质瘤、髓母细胞瘤和其他胚胎肿瘤。根据组织学和分子学特征定义的新实体肿瘤包括胶质母细胞瘤（GBM）IDH野生型、GBMIDH突变型、弥漫中线胶质瘤H3K27M突变、RELA融合阳性室管膜瘤、髓母细胞瘤WNT活化型、髓母细胞瘤SHH活化型、伴多层菊形团的胚胎肿瘤C19MC突变。另外，有一些肿瘤诊断不再使用，例如CNSPNET，从这一版本中被删除。WHO2016可以促进临床和基础研究，以改善脑肿瘤患者的诊断和治疗。前言过去几十年，基于显微镜下组织特点的CNS肿瘤的传统诊断逐渐转变为分子指导的诊断。遗传学和表观遗传学推动了这一改变。WHO2016打开了神经病理/神经肿瘤的分子时代的大门。自从Baily和Cushing于1926年提出CNS肿瘤的组织学分型以来，除了技术上的进步以外，分类的基本概念没有明显的变化。肿瘤的分类依据与CNS细胞的相似性进行，如星形胶质细胞、少突胶质细胞、室管膜细胞。这种相似性的描述使用显微镜下切片HE染色的特点、免疫组化染色和各特异性蛋白的相关性（如星形谱系的GFAP）以及超微结构特点。有丝分裂和细胞周期特异性抗原作为评估增殖活性和生物学行为的标志物（WHO分级系统）。这些组织学分类和分级系统大致和预后具有相关性，并对治疗策略的制定有益，因此使用了接近1个世纪。然而，在过去20年间，这些分类和分级系统至少在三个区域受到了遗传学和表观遗传学的挑战。首先，由于同一肿瘤中可能同时存在多种分化，组织学分类不再有效。例如，星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和室管膜瘤可以和成熟神经元共同存在，而室管膜分化也可出现在室管膜瘤之外的多种不同谱系。其次，与主要的分子学特征相比，预后和WHO分级的相关性更差。第三，当做出病理诊断时，由于分子学检测可以提供更为客观和可重复的证据，观察者之间的差异被认为是不可接受的。推动诊断方式改变的第一个遗传学改变是少突胶质细胞瘤的1p和19q缺失。少突胶质细胞瘤这一术语是为了纪念Baily和Cushing于1926年定义的正常少突胶质细胞。然而，真正的少突胶质细胞的分化，比如髓磷脂形成，从未在少突胶质细胞瘤的超微结构的研究中发现过，髓磷脂相关的蛋白或是信使RNA也是一样。相反的少突胶质细胞样细胞通常可以在多种神经上皮肿瘤中见到，具有多种不同的分化和生物学行为，这一现象对于诊断造成了很大的困难。另外，1p/19q共缺失与经典的少突胶质细胞瘤形态学和临床特点、影像学特点以及生物学特点的相关性都很好，所有这些都提示1p/19q共缺失的胶质瘤是一种独立的实体。IDH1和IDH2突变是另一种影响分类的遗传学改变。这些突变仅出现在浸润性星形和少突胶质细胞瘤，在局限性星形细胞瘤或室管膜瘤中都没有。一些研究显示这些突变是强的预后因素，很可能是浸润性的星形和少突胶质细胞瘤形成的上游事件。IDH1/2突变的发现有重大意义，它反驳了传统的组织学分类系统，并提供了两种不同肿瘤的共同的框架，而不是将其作为两种谱系。髓母细胞瘤中SHH和WNT通路也是预后和预测指标。具有WNT通路突变的髓母通常预后更好，而组3和组4预后最差。大部分WNT激活的肿瘤表现出经典的髓母形态学，但是并不是所有的经典形态学的髓母肿瘤都具有WNT激活。因此，髓母细胞瘤也通过遗传学和组织学特点进行了分类。WHO2016版的基本原则哈勒姆共识指南在海德堡举行WHO2016共识会议之前，先在荷兰哈勒姆进行了一次会议，讨论了如何将非组织学的数据如分子特征融合进下一版本的脑肿瘤WHO分类。最终达成了共识。主要推荐包括：1）应该尽可能仔细的定义诊断的实体，以优化观察者间的再现性、临床病理的预测价值和治疗计划；2）需要通过组织学分类和诊断进行分层，WHO分级和分子信息应该列在“整合性诊断”下面；3）每一个肿瘤实体都应该进行分子信息的测定。基于组织学的分子分类在WHO2016中，使用HE染色的传统的组织学结果仍然是基础。在通过组织学确定了主要类别（如浸润性胶质瘤、神经元肿瘤或胚胎性肿瘤）之后，再使用分子学结果进行亚组分类。对于组织学和遗传学有冲突的结果，比如“弥漫性胶质瘤，有IDH突变、1p/19q共缺失”或是“肿瘤光镜下像少突胶质细胞瘤，但是表达IDH、ATRX、TP53突变，无1p/19q缺失”，WHO2016的高级编辑在评论文章中有明确解释：基因型优先于组织学类型。同时对这些情况还可以使用“NOS”的诊断。NOS根据哈勒姆指南，WHO2016中的NOS状态应该谨慎使用。使用情况包括：1）没有基因检测；2）基因检测没有发现与组织学结果相一致的诊断性的基因突变；3）由于组织不足或是人为因素导致无法获得明确的肿瘤结构或细胞特点。要点少突胶质细胞瘤由于这一术语是为了定义1p19q共缺失的胶质瘤，因此少突胶质瘤的组织学必须“经典”。90%以上的经典少突胶质细胞瘤表现为IDH突变和1p19q共缺失，现在认为这是少突胶质细胞瘤的遗传学特征。免疫组化上R132H位点突变频率非常高，但是对于经典型少突胶质细胞瘤的其他不到10%的患者还应该进行IDH1/2其他位点的分子检测。如果是间变型，经典的组织学分型就不是很明确，必须进行缺失的遗传学检测。如果经典的少突胶质细胞瘤被分类为IDH野生型，在排除其他相似的肿瘤后，最终应诊断为少突胶质细胞瘤，NOS。弥漫型星形细胞瘤组织学证实为星形细胞瘤后，成人患者下一步的分层指标是是否存在IDH1/2的突变。如果IDH突变胶质瘤中出现TP53及ATRX突变（均与1p19q联合缺失不共存），即可排除少突胶质细胞瘤的诊断。TP53及ATRX突变均可以使用免疫组化进行检测。如果肿瘤位于丘脑或者脑桥，需要检测H3K27M突变（和IDH1/2不共存）。如果出现1p19q联合缺失，不论组织学结果如何，肿瘤定义为少突胶质细胞瘤。所有IDH1/2突变不伴缺失的胶质瘤现在都定义为星形细胞瘤。因此，少突星形细胞瘤、间变型少突星形细胞瘤以及伴少突成分的胶质母细胞瘤都被从分类中删除。儿童胶质瘤，尤其是10岁以下的患者，通常不会出现IDH1/2突变或1p19q共缺失，从而归入星形细胞瘤或间变型星形细胞瘤IDH野生型。儿童和成人IDH野生型胶质瘤定位目前比较模糊，后者通常表现出类似GBM的特点。尽管一些数据显示WHOII级IDH突变胶质瘤与WHOIII级IDH突变胶质瘤的预后没有分别，这一版本中仍未进行更改。下一版本有可能进行修改。GBM这一定义仍然采用组织学，即高级别胶质瘤，显著的星形细胞分化，以核异形性、细胞多形性、微血管增殖和/或坏死为特点。依据是否存在IDH1/2突变，GBM分为IDH野生型，与经典的原发GBM相对应，IDH突变型，与继发GBM相对应。由于原发及继发的诊断是临床诊断，因此WHO2016决定不再使用这一分类。免疫组化染色R132阴性的GBM具有重要临床意义，这些肿瘤被认为和55岁以上（这一年龄组几乎没有R132H以外的突变）的IDH野生型GBM患者预后相似。一个新的GBM变体是上皮样GBM，以前指定为横纹肌样或上皮样/横纹肌样。为避免和真正的横纹肌肿瘤（如AT/RT，常伴有INI1或BRG1突变）相混淆，不再使用横纹肌样来描述。在大约一半的病例中都没有以上突变，但是有BRAFV600E突变。儿童弥漫型星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤尽管儿童和成人的相同组织类型的肿瘤临床表现有明显差异，但是2016仍将儿童胶质瘤归入相同组织类型的成人胶质瘤。部分是由于2016版是之前版本的升级，也由于没有足够的分子特点进行完整的分类。一个例外是新定义的弥漫中线胶质瘤，H3K27M突变。弥漫中线胶质瘤，H3K27M突变这是一种浸润性HGG，具有显著的星形分化特点，发生于中线部位（丘脑、脑干或脊髓），伴H3F3A或HIST1H3B/C K27M突变。这一肿瘤主要影响儿童，成人也可见。分类为WHOIV级，不论有无间变特点。室管膜瘤由于最近提出的分子分类基于DNA甲基化分析，只有有限的中心能够开展，因此室管膜瘤在命名上几乎没有改变。新增一个基因定义的室管膜瘤亚型，室管膜瘤，RELA融合阳性。这一突变的检测使用FISH。这一变种占幕上病例的大部分。L1CAM的表达和幕上室管膜瘤RELA融合的一致性很好，但是它同时也可以表达于其他肿瘤。神经元和混合性神经元-胶质肿瘤两种占位，弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤DLGNT和多结节有空泡的神经元肿瘤MVNT，都是独特的占位，多个文献都进行过研究。DLGNT特点是软脑膜的弥漫性浸润，尤其是脊髓部位，伴/不伴可识别的实质受累，主要成分为少突胶质细胞样细胞，伴多种神经元成分（从神经细胞到节细胞）。DLGNT通常伴有BRAF突变和1p缺失。MVNT是一种类肿瘤，特点是皮层下白质有空泡的发育不良的神经元组成的多个结节。相对限制性的生长方式提示MVNT具有错构瘤的特点。胚胎性肿瘤这一分类的主要变化是包含了髓母细胞瘤和伴多层菊形团、C19MC突变的胚胎肿瘤。取消PNET诊断。对于髓母，常用的四种分型没有被采用，而是使用了WNT活化型、SHH活化型和非WNT/SHH型。SHH活化型又根据是否有TP53突变进行了分类。多层菊形团并不常见于ETMR，常见的是C19MC突变而不是髓上皮瘤样菊形团。一小部分的髓上皮瘤也可以出现C19MC突变。如果没有进行基因突变检测，这些肿瘤被分为髓上皮瘤。DNA甲基化分析显示大部分的CNS-PNETs的分子特点并不能和其他CNS肿瘤相鉴别，强烈提示CNS-PNETs并不是一种肿瘤实体。剩下的部分中，排除可以明确定义的实体，还发现了CSN神经母细胞瘤，这些肿瘤的详细情况仍不明确。临床中免疫组化的替代使用尽管WHO2016不允许使用替代的标记物检测分子突变，但是一些医院或医学中心，尤其是欧洲和北美之外的区域并不具备相应的条件。临床上，使用免疫组化也是必要的。由于IDH1/2的Sanger测序需要至少20%的突变等位基因才能进行检测，免疫组化比基因检测更为敏感。但是也应该牢记，分子诊断不能取代，应该提高机构水平以更好诊断脑肿瘤。