【病例分享】你见过这样的亚甲炎吗？  弥漫性硬化性乳头状癌？

⊙作者 / 李卫民 范晓芳

⊙单位 / 江南大学附属医院超声医学科

病例回顾

患者，女， 33 岁，一年前体检发现甲状腺异常至我院复查，实验室检查提示：游离三碘甲状腺原氨酸2.45 （参考值 2.2-4.2pg/mL ），游离甲状腺素 1.32 （参考值 2.2-4.2ng/dL ），促甲状腺素 3.96 （参考值 0.3-3.6mIU/L ）。

超声提示甲状腺弥漫性病变，甲状腺内强回声，考虑弥漫性硬化型乳头状 Ca 可能（图 1 ）。

图 1 超声考虑弥漫性硬化型乳头状 Ca 可能

行细针穿刺，镜下见少量散在的滤泡上皮细胞伴部分严重变形（图 2 ），建议结合临床或再次穿刺。

图 2 镜下见少量散在的滤泡上皮细胞伴部分严重变形

因无明显临床症状，患者决定随访观察，半年后外院超声检查提示甲状腺异常，建议穿刺活检，因预约等待时间较长，遂至我院再次检查。

超声检查见甲状腺体积增大，左叶大小约 55*27*24mm ，右叶大小约 56*25*19mm ，峡部厚约 7mm ，形态饱满，实质回声增粗，分布不均，可见点、条状强回声与低回声相互交替（图 3-图 5 ）。

CDFI 未见明显异常血流信号（图 6 和图 7 ）。

双侧颈部未见明显异常淋巴结回声。

实时剪切波弹性成像提示甲状腺组织以蓝色为主，局部呈黄色， SWVmean：34.23Kpa,SWVmax：87.19Kpa,SWVmin：12.97Kpa（图 8 ）。

图 3 实质回声增粗，分布不均，可见点、条状强回声与低回声相互交替

、

图 4 实质回声增粗，分布不均，可见点、条状强回声与低回声相互交替

图 5 实质回声增粗，分布不均，可见点、条状强回声与低回声相互交替

图 6 CDFI 未见明显异常血流信号

图 7 CDFI 未见明显异常血流信号

图 8 实时剪切波弹性成像提示甲状腺组织以蓝色为主，局部呈黄色

超声引导下行粗针穿刺病理，镜下见间质部分区纤维组织增生，部分区见大量淋巴细胞浸润，部分区呈慢性肉芽肿性炎改变，部分区域见少量钙化。

病理结果提示肉芽肿性甲状腺炎（图 9 ）。

图 9 病理结果提示肉芽肿性甲状腺炎

病例讨论

肉芽肿性甲状腺炎又称为亚急性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎或 De Quervain 甲状腺炎，简称亚甲炎，是一种具有自限性的甲状腺疾病，其发病原因尚不十分清楚，目前多认为与病毒感染有关。

临床及实验室特征

临床上,亚甲炎多发于中年女性，整个病程分为早期、中期和恢复期三期,一般为 2～3 个月。

临床表现为急性起病、发热等全身症状,甲状腺疼痛,肿大且质硬,甲状腺压痛。

实验室检查红细胞沉降率 (ESR) 显著增快,血清甲状腺激素浓度升高,甲状腺摄碘率降低。

超声声像图特征

在亚甲炎不同时期，其超声声像图特征不尽相同。

（1） 急性期

甲状腺单侧或双侧增大，实质内出现低回声区，从外向内渐进降低，边缘模糊，形态不规则， CDFI 示病灶内部见点状或条状血流信号。探头加压，患者疼痛感明显。

（2） 中期

病灶区域明显缩小，边界较急性期更为模糊，探头加压，疼痛感减轻甚至消失。

（3） 恢复期

甲状腺内低回声区变为高回声光点（坏死甲状腺组织发生钙化）， CDFI 无异常血流信号，探头加压，疼痛感消失。

典型的亚甲炎通过临床症状、实验室检查以及超声声像图特征即可进行诊断，但本文中病例诊断的难点在于甲状腺肿大，同时伴有钙化灶弥漫分布于整个甲状腺，易误诊为弥漫硬化型甲状腺乳头状癌，临床较为少见。

同时，结合以上讨论可知，本文中病例应属于亚甲炎恢复期改变，但患者甲状腺超声特征持续时间长，且病史不明，这些均在一定程度上增加了亚甲炎的诊断难度，此时不应纠结于其临床和超声特征，穿刺活检对明确诊断则具有更为重要的意义。

参考文献：

[1] 张传菊, 杜启亘, 宁春平,等. 超声弹性成像在亚急性甲状腺炎病程分期中的应用价值[J]. 中华超声影像学杂志, 2011, 20(012):1047-1050.

[2] Trivedi D P , Bhagat R , Nakanishi Y , et al. Granulomatous Thyroiditis: A Case Report and Literature Review[J]. Annals of Clinical & Laboratory Science, 2017, 47(5):620-624.

[3] 李艳宁, 李智贤, 杨红,等. 二维及彩色多普勒超声对亚急性甲状腺炎急性期的诊断价值[J]. 中国超声医学杂志, 2005, 21(7):544-545.

策划 / 苏姗