经方心裁（92）桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤：恶露不绝

 桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤

【原文】

发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。《伤寒论》（62）

【组成与用法】

桂枝三两，去皮  芍药四两  甘草二两，炙  人参三两  大枣十二枚，擘  生姜四两

上六味，以水一斗 二升煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加芍药生姜人参。

【功效】益气调营卫。

【医案】

恶露不绝

初诊：2006年3月18日。张某，30岁，2月20日药物流产之后，至今阴道出血27天未净，血量先少渐多，今较经量还多，血色紫暗，夹小血块，曾在外院服用生化汤数剂无效。乏力，腰背酸痛，纳可，二便正常。B超检查：子宫50mm×41mm×54mm，子宫内膜分离约21mm×8mm×20mm，内充满细小点状回声及不规则絮状回声，边界欠清，彩色多普勒检查：内无明显血流信号。提示宫腔内异常回声系积血可能。右侧卵巢可见一个囊性暗区，大小约52mm×37mm×46mm。平时月经4～5天净。生育史：1-0-1-1。舌淡红，苔薄白，脉细。

治法：温经益气止血。

方剂：桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤加减。

桂枝5g  炒白芍8g  炙甘草5g  炮姜6g  大枣5个  党参15g  益母草12g  蒲黄炭10g  贯众炭30g  阿胶（烊冲）10g，3剂。

二诊：2006年3月21日。进药一剂，阴道出血明显减少，血色紫，腰背酸痛。舌淡红，苔薄白，脉细。

桂枝5g  炒白芍8g  炙甘草5g  炮姜6g  大枣5个  党参15g  仙鹤草30g  阿胶（烊冲）10g  侧柏10g  荆芥炭10g，3剂。

三诊：2006年3月25日。阴道出血已净，腰背酸痛已除，舌脉如上。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体后位，正常大小，活动，质地中等，无压痛，右侧附件触及直径40mm×30mm大小的肿块，质软，触痛，左侧附件压痛。西医诊断：右侧卵巢囊肿。

治法：温阳健脾，清热散结。

方剂：薏苡附子败酱散合栝蒌牡蛎散加味。

薏苡仁30g  淡附片6g  败酱草30g  天花粉15g  牡蛎30g  白花蛇舌草20g  半枝莲20g  海藻15g  三棱12g  莪术12g，7剂。

【按语】

《医宗金鉴》认为桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤是治疗营卫虚寒，“以温补其营卫”的方剂。

《灵枢·刺节真邪》云：“下有渐洳（渐洳指水湿），上生苇蒲，此所以知形气之多少也”。此言教导我们，临证可以从外知内。此案恶露不绝历时将近1月，已服生化汤无功，可知并非瘀血作祟；血色紫暗可知胞中有寒；乏力，腰背酸痛，可知血伤及气，此腰背酸痛虽非外感“发汗后，身疼痛”，但气血不能营身则一。故以桂枝汤温补营卫，加白芍收敛，加党参益气摄血，易生姜为炮姜者，去其辛散，增其温涩之功。方中蒲黄味甘微辛，性平，具有祛瘀和止血的功效。有实验证实，生蒲黄能延长小鼠凝血时间，而炒蒲黄、蒲黄炭能能明显缩短小鼠凝血时间。这就是本案中使用蒲黄炭的缘由。由于方药对证，故二诊告愈。以后再用薏苡附子败酱散合栝蒌牡蛎散加味，以温阳健脾，清热散结，缓图癥瘕。