经方心裁（91）桂枝加龙骨牡蛎汤：经期过长、妊娠恶阻、妊娠盗汗、产后身痛多汗、失寐
桂枝加龙骨牡蛎汤（又名桂枝龙骨牡蛎汤）【原文】夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血失精；脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》【组成与用法】桂枝 芍药 生姜各三两 甘草二两 大枣十二枚 龙骨 牡蛎各三两上七味，以水七升，煮取 三升，分温三服。【功效】调和阴阳，固精安神。【医案】1．经期过长初诊：2005年9月16日。姜某，38岁，月经9月5日来潮，至今12天未净，开始经量较多，近几天来经量减少，色鲜红，偶有血块，倦怠，眩晕。以往月经周期规则，7天净，带下色黄，有异味，有慢性盆腔炎病史和子宫肌瘤病史（位于子宫前壁肌层下段，大小约11mm×19mm×22mm，中段约7mm×6mm，及宫底部约8mm×8mm），平素胃寒，纳一般，寐差，二便正常。生育史：1-0-0-1，已经取出宫内节育环。舌淡红，苔薄白，脉沉细。西医诊断：（1）多发性子宫肌瘤。（2）慢性盆腔炎。治法：温经益气，固涩止血。方剂：桂枝加龙骨牡蛎汤加减。桂枝6g 炒白芍6g 炙甘草6g 龙骨15g 牡蛎15g 炮姜5g 大枣6个 炙黄芪15g 党参15g 阿胶（烊冲）10g 仙鹤草20g，3剂。二诊：2005年9月20日。进药一剂，阴道出血即净，舌脉如上。治法：活血消癥。消癥汤(经验方)加味，7剂。2．妊娠恶阻初诊：2005年12月20日。竺某，31岁，妊娠63天，恶心呕吐，口淡，泛酸水，身冷，腰痛头晕，小腹隐痛4天。舌稍红，苔薄白，脉细。治法：温胃和中，抑酸降逆。方剂：桂枝加龙骨牡蛎汤合小半夏加茯苓汤加味。桂枝6g 炒白芍6g 炙甘草6g 龙骨15g 牡蛎15g 炙甘草6g 生姜5片 大枣6个 半夏12g 茯苓12g 杜仲12g，4剂。二诊：2005年12月28日。上症减轻，嗳气，舌脉如上。中药守上方龙骨、牡蛎各加至20g，另加莲蓬10g、甘松10g，7剂。三诊：2006年1月11日。上症均已愈。3．妊娠盗汗初诊：2006年3月25日。林某，31岁，妊娠48天，盗汗一周，腰痛，纳可。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：和营敛汗，益肾安胎。方剂：桂枝加龙骨牡蛎汤加味。桂枝6g 炒白芍6g 炙甘草6g 生姜4片 大枣5个 龙骨20g 牡蛎20g 杜仲10g 续断10g 菟丝子10g 糯稻根20g 五味子5g，4剂。二诊：2006年3月31日。进药二剂，盗汗即除，腰痛顿消。4．妊娠盗汗初诊：2007年1月31日。朱某，25岁，妊娠7个多月，近一个多月来盗汗明显，胸襟濡湿，夜寐多梦，食后泛酸，纳可，近3个月来下腹抽筋感，每日出现3、4次，带下多，如糊状，无阴痒，二便正常。舌质稍暗，苔薄腻，脉细滑。治法：和营敛汗，和胃抑酸。方剂：桂枝加龙骨牡蛎汤加味。桂枝6g 炒白芍6g 炙甘草6g 生姜4片 大枣5个 龙骨20g 牡蛎20g 浮小麦20g 糯稻根20g，3剂。二诊：2007年2月3日。夜寐盗汗、食后泛酸明显减轻，下腹抽筋也减少，舌脉如上。中药守上方续进3剂。5．人工流产后多汗身冷参见“桂枝加黄芪汤”条第1案。6．产后身痛多汗参见“黄芪建中汤”条第6案。7．失寐初诊：2005年9月27日。王某，32岁，人工流产后继发不孕5年多，妇科检查提示慢性盆腔炎，输卵管碘油造影显示两侧输卵管通而不畅，左侧输卵管积水，近来因考虑需要体外授精和胚胎移植（试管婴儿）助孕，思想负担过重，导致彻夜不眠已有一周，头晕，口淡多唾，纳欠，足跟痛。舌淡红，苔薄白，脉细软。治法：温心阳，化痰安神。方剂：桂枝加龙骨牡蛎汤合小半夏加茯苓汤、半夏汤（《灵枢》）加味。桂枝6g 炒白芍6g 炙甘草6g 生姜5片 大枣6个 龙骨15g 牡蛎15g 半夏12g 茯苓12g 秫米30g 磁石20g 菖蒲6g 远志10g，7剂。二诊：2005年10月5日。夜寐已经明显改善，一夜可以安睡6个小时，唾除，纳欠，舌脉如上。中药守上方加鸡内金6g，7剂。【方剂比较】桂枝甘草龙骨牡蛎汤与桂枝加龙骨牡蛎汤的比较：方 剂药 物 组 成桂枝甘草龙骨牡蛎汤桂枝炙甘草龙骨牡蛎桂枝加龙骨牡蛎汤桂枝炙甘草龙骨牡蛎白芍生姜大枣桂枝加龙骨牡蛎汤是在桂枝汤的基础上加龙骨和牡蛎两味药物；而桂枝甘草龙骨牡蛎汤是在桂枝甘草汤的基础上加龙骨和牡蛎。虽然两方均含有桂枝、炙甘草、龙骨、牡蛎，可温心阳，镇摄收敛，而后者还有白芍养阴，生姜、大枣调补脾胃，这是两方不同的地方。【按语】桂枝加龙骨牡蛎汤是治疗“男子失精，女子梦交”的方剂，此方由桂枝汤加龙骨、牡蛎而成，因此桂枝加龙骨牡蛎汤之方义应为调和营卫，收敛固涩。方中桂枝汤对外感症能解肌去邪，对内伤能调和荣卫。案1为经期过长，经量已少，虽经色鲜红，但倦怠眩晕，胃寒，脉沉细，舍舌从脉，以冲任脾胃虚寒论治，用桂枝汤“补虚弱，调气血”（见桂枝汤按语），用龙骨、牡蛎收敛固涩，加参、芪、胶、仙鹤草，以益气补虚止血。案2为妊娠恶阻，桂枝汤本是《金匮要略》治疗妊娠恶阻的方剂，对于脾胃虚寒的恶阻具有良好的效果，而龙骨、牡蛎两味药物可以抑酸和胃，因此，桂枝加龙骨牡蛎汤可以治疗妊娠恶阻兼见泛酸者，疗效斐然，合小半夏加茯苓汤以蠲饮降逆。案3～案6均与妇科汗症有关，案3、案4为妊娠盗汗，在《素问·六元正纪大论》中称为“寝汗”。中医素有“汗血同源”之称，所以汗症在妇科中是不容忽视的。《灵枢·五禁》有“大汗出之后，是三夺也”，将汗出列为五夺之一。《素问·痹论》曰：“其多汗而濡者，此其逢湿甚也，阳气少，阴气盛，两气相感，故汗出而濡也。”其中的“阳气少，阴气盛”，实即阴阳营卫不调。调营卫者，桂枝汤也。对于桂枝汤，《中医方剂现代研究》（谢鸣主编，学苑出版社1997年出版）记载，“在不同机能状态下，本方能发汗也能止汗，起到双向调节作用”；增加龙骨、牡蛎之后，使其双向作用更偏向于收敛固涩。因此对于妊娠盗汗、人工流产或产后属于卫气虚弱之自汗、盗汗，疗效卓著，如鼓应桴，每每2、3剂即可使症状消弥。《万病回春》中治疗自汗盗汗的白龙汤，其实就是此方。案4运用桂枝加龙骨牡蛎汤，其中的龙骨、牡蛎非但可以收敛止汗，还可以抑酸和胃，由于两药均含有大量的钙，因此还可以治疗下腹抽筋或小腿抽筋，市售龙牡壮骨冲剂治疗骨质疏松症，即是两药合用的最佳例子。案7为失寐，失寐与梦交其实同属心病。《张仲景方剂实验研究》（彭鑫、王洪蓓主编，中国医药科技出版社2005年出版）认为，桂枝汤对于戊巴比妥钠阈下剂量，能促进入睡率的提高，对催眠剂量，能延长睡眠时间，并呈明显的量效关系。既然桂枝汤具有上述作用，桂枝加龙骨牡蛎汤的镇静安眠作用自不待言了，并且已经被证实。当然它是针对心阳不足，痰饮上凌的失寐、心悸等症的，而非阴虚内热的失眠。以桂枝、甘草温通心阳以行水，芍药敛阴，生姜、大枣健脾和中，龙骨、牡蛎重镇安神，加磁石、菖蒲、远志以重镇安神。值得一提的是《灵枢·邪客》的半夏汤，文中称：“卫气行于阳，阳气满，不得入于阴，阴气虚，故目不得瞑。治法饮以半夏汤一剂，阴阳既通，其卧立至。”此方仅有半夏、秫米两味，方中半夏和胃化痰,秫米化浊，其所治即《素问·逆调论》的“胃不和则卧不安”，是治疗失寐的良方。妇科名医钱伯煊则经常以此方治疗妊娠恶阻，甚至单独运用。