为什么慢阻肺患者长期规律用药，出现哪几项指征就必须调药了？

「我有一个慢阻肺病人属于病情较重的，从2019年底一直用三联疗法，因为正常人每年的肺功能都是逐渐下降的，那么这个病人经过一年多的观察效果很好，基本上肺功能没有下降。对于慢阻肺患者来说，肺功能是不可逆的，但如果用药后延缓了肺功能的下降，那么治疗就是有效。」河北医科大学第二医院北院区呼吸与危重症医学科孟爱宏主任表示，对于慢阻肺患者来说，用对药至关重要！目前，慢阻肺的药物也在不断更新上市，那么对于慢阻肺患者来说如何选择药物才能取得好的疗效呢？孟爱宏主任从几个方面详细介绍了慢阻肺患者的药物选择问题。

吸入剂有好多种类型，对慢性呼吸系统疾病（如慢阻肺、哮喘）的不同的阶段，进行药物调整。

#急性期：

因急性加重住院的患者，选择短效的「雾化」方法。

优点：因为雾化起效快，作用比较直接。

缺点：价格相对贵一些。

#稳定期：

稳定期则选择吸入制剂，选择的时候不仅仅要考虑药物，也要考虑吸入装置。这时候往往选择长效的药物。

长效支气管扩张剂有两种，一种是抗胆碱能药物，另一种是β2受体激动剂。

#哮喘：

简单来说，如果是哮喘患者，治疗方案中要选择含有激素的治疗药物，不适合只使用单纯的支气管扩张剂。可以是单纯使用吸入激素（轻症哮喘患者），或者吸入激素加一种支气管扩张剂，或者是吸入激素加两种支气管扩张剂。

• 小结：哮喘的病人使用吸入剂的时候要选择含有激素的药物。

#支持使用激素的慢阻肺：

慢阻肺病人的用药相对于哮喘病人要更复杂一些，慢阻肺病人究竟适不适合用激素，要看几点：

1、有哮喘病史；

2、有喘鸣音：对于不知道自己是否有哮喘病史的慢阻肺患者来说，要判断其是否有喘鸣音，如果有喘鸣音，则可能合并了哮喘或者有哮喘病史。

3、血液中嗜酸性粒细胞高：可以通过血常规检测看出嗜酸性粒细胞的高低，如果嗜酸性粒细胞≥300/ul，也是支持吸入激素的一个指征。

4、有慢阻肺急性加重的病史：如果慢阻肺患者过去一年当中有过一次急性加重住院史，或者有过两次急性加重改变药物了，去门诊看病了……这些都属于急性加重病史，都是支持激素使用的一个指征。

所以，上述情况的慢阻肺病人需要用含有激素药物的方案，如激素加一个支扩剂或者激素加两个支扩剂。

#不支持使用激素的慢阻肺：

1、单纯的慢阻肺合并了结核：如果合并活动性肺结核的慢阻肺患者谨慎使用激素，使用激素可能就会引起结核的复燃。

2、嗜酸性粒细胞低：嗜酸性粒细胞＜100/ul是不支持用激素的，但如果有哮喘，照样还是要支持使用激素的。

3、GOLD指南上还有一条是：反复肺炎。

慢阻肺患者用药主要分三种

选择适合自己的药物主要看这几项评估

目前，慢阻肺患者用药主要分三种：单支气管扩张剂、双支气管扩张剂（既有抗胆碱能药又有β2受体激动剂），也有选择三联疗法（是指吸入糖皮质激素(ICS)+长效抗胆碱能药(LAMA)+长效β受体激动剂(LABA)三种药物团结使用）。

过去也有一些病人使用的是2+1模式（即两个装置，一个双联+一个单联），随着今年3月份药价下调后，过去用2+1模式的患者，现在建议改用三联（即一个装置中有三种药物）。

如果原来是用双支气管扩张剂的患者需不需要改用三联，就是看是否有使用激素的指征，而激素的使用指征病人自己不太好判断，需要去医院由专业医生来判断。

慢阻肺患者到底是该用单支扩还是双支扩？

什么情况下用双支扩？有一个最简单的慢阻肺评估测试（CAT）。

如果评分≥10分，说明症状比较重，说明用单支扩控制的效果并不好，这时候可以换成双支扩。

• 小结：慢阻肺的治疗推荐中，长效抗胆碱能药物（LAMA）、长效β2受体激动剂（LABA）均是慢阻肺的常用治疗药物。单支扩无法有效控制病情的情况下，可转换为长效抗胆碱能药物+长效β2受体激动剂的二联方案。同时，临床中也有部分患者使用含糖皮质激素（ICS）的二联（LABA/ICS）或三联（LABA+LAMA+ICS）方案。

除了药物的选择外，还有吸入装置的选择，目前有吸入器和雾化器两种。

#吸入器以三种方式吸入药物：

➤ 定量吸入气雾剂（MDI）是一种液体药物，喷出的药物储存于储雾罐吸入药物,使药物悬浮状直接进入呼吸道。

➤ 干粉吸入器（DPI）是一种干粉药物，患者的吸气是干粉吸入器的驱动力，需较高的吸气流量。

➤ 软雾吸入剂（SMI）是一种较新的吸入器形式，其以缓慢的雾传递药物，不依赖于药物的吸入速度。

优点：适合于年龄较大的慢阻肺患者，因为呼吸力量弱，吸不动干粉，可以选择软雾吸入剂（SMI），雾慢慢喷出来，患者慢慢吸进去，不需要特别有效配合，不需要特别用力，不需要猛吸气。

缺点：价格相对昂贵。

雾化器与吸入器不同，雾化器体积大，不易携带。一些患者经常需要大约20分钟完全吸入所有药物。

用药期间有哪些注意事项？

1、吸入装置的正确使用方法：很多慢阻肺病人，尤其是老年人，记不住使用方法导致错误使用吸入装置影响药效。

2、依从性：用药一定要遵医嘱，不能擅自停药。

3、吸入性的激素药物，用后一定要漱口，并且要把漱口水吐掉，否则会对咽喉部造成一些影响。

慢阻肺和高血压一样是慢性病

终生不能停药但可以调药

关于药物疗程的问题，也是很多慢阻肺和哮喘患者比较关心的，到底什么情况下可以停药？

#哮喘：

哮喘是可逆的气流受限，特点是反复发作。所以哮喘患者的用药是可以调整的，在哮喘缓解期时可以药物减量，甚至没有发作、控制特别好的情况下是可以停药的。

#慢阻肺：

是不可逆的气流受限，而且疾病是逐渐进展的，所以药物不能减量，必须长期用药，但可以根据病情调整用药，但不能药物减量。

有的慢阻肺患者会问，用一种药物时间久了，发现效果没有之前刚开始用时那么好了，是否是出现了耐药性？

「慢阻肺就如同高血压、糖尿病是一种慢性疾病，血压控制不好不是因为耐药，而是疾病程度出现了问题。」孟爱宏主任表示，慢阻肺是一个进行性加重的疾病，随着它病情的加重，比如原来患者只用一个单支扩剂，那么随着病情的加重，单支扩的效果可能不好了，因为慢阻肺是不可逆的，气候受限是逐渐加重的，加重的时候可能会需要换成双支扩剂，甚至是换成三联疗法，所以要定期复诊做评估很重要，医生可以根据情况来调整用药。