【专题笔谈】真假性左束支阻滞心电图的鉴别

循心电踪迹，探心脏奥秘！

作       者：彭信怡，黄丽洪，刘兴鹏

作者单位：首都医科大学第三临床医学院（彭信怡，黄丽洪，刘兴鹏）；首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心（黄丽洪，刘兴鹏）

基金项目：北京市自然科学基金资助项目（7202050）

摘 要

左束支阻滞（left bundle branch block, LBBB）是不良心脏事件的独立预测因素，与不良预后密切相关。然而，心电图呈LBBB样并不意味着左束支传导功能完全阻断（真性LBBB），尚存在左束支传导延缓、室内阻滞等假性LBBB样图形（假性LBBB）。由于真假性LBBB的病理生理学、治疗方式及预后明显不同，因此准确鉴别二者尤为重要。本文总结了真假性LBBB的心电图特征、临床意义及如何识别真性LBBB。

关键词

完全性左束支阻滞；传导延缓；室内阻滞；心电图

引用格式：彭信怡，黄丽洪，刘兴鹏. 真假性左束支阻滞心电图的鉴别[J]. 实用心电学杂志, 2021, 30(3)：153-158.

左束支是心脏传导系统的重要组成部分，左束支阻滞（left bundle branch block, LBBB）是不良心脏事件的独立预测因素。LBBB常见的治疗方式包括心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy, CRT）、希氏束起搏（His-bundle pacing, HBP）和左束支起搏（left bundle branch pacing, LBBP）等。然而很多心电图呈LBBB图形的患者对上述治疗的反应性不佳，很大程度上是由于此类患者的LBBB实为“假性LBBB”所致。由于真性LBBB和假性LBBB的病理生理特征和治疗方法均存在较大差异，因此正确区分二者临床意义重大。

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左束支阻滞的危害

研究显示，在33~71岁的人群中，男性LBBB的患病率为0.43%，女性为0.28%，且发病率随年龄的增加而逐渐升高。LBBB发生时，右室在左室之前被激活，导致心室电学及机械学失同步，并造成不良的长期预后。

Surkova等汇总了近几十年LBBB相关的大型研究，总体结果显示LBBB患者的心血管死亡率显著升高，心脏性猝死、冠心病和心力衰竭（心衰）的风险显著增加；LBBB可作为预测心衰患者死亡率升高的指标，心衰合并LBBB患者的1年死亡率和猝死率显著升高。与无LBBB的冠心病患者相比，合并LBBB的冠心病患者全因死亡率和心血管死亡率均明显升高。由此可见，LBBB患者预后较差，而相较于假性LBBB患者，真性LBBB患者的心室同步性更差，对血流动力学影响更为显著，故准确识别真性LBBB尤为重要。

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真假性左束支阻滞的定义及病理生理机制

2.1  真性左束支阻滞的定义

多年来，为了更准确地诊断LBBB，其心电图标准经历了多次修正（表1）。传统的LBBB心电图诊断标准在临床中的应用很广，然而，Grant和Dodge指出，符合传统LBBB诊断标准的心电图有1/3可能是误诊。因为如果出现了LBBB，心室除极初始向量的方向会发生明显变化，且QRS波时限(QRSd)大多明显>40 ms，而很多符合传统LBBB心电图诊断标准的临床案例并不符合上述两点。

2009年，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）和美国心律学会（HRS）共同更新了LBBB的定义。随后，由于研究者观察到真性LBBB患者的QRSd更长，且有顿挫和切迹，Strauss等据此提出了更严格的LBBB定义，以区分真假性LBBB，并更好地预测患者对CRT的反应性。Strauss等认为，符合此种心电图标准的患者更能代表“真正的”LBBB。

2.2  假性左束支阻滞的定义

在真性LBBB患者中，其跨室间隔平均传导时间30~40 ms，然而，Auricchio等的研究显示，一些心电图呈LBBB模式的患者左室跨室间隔平均传导时间<20 ms，意味着这些患者并不存在真性LBBB。无独有偶，研究人员在36%的体表心电图呈LBBB的人群中检测到了完整的浦肯野激动，这些人群也是假性LBBB患者。顾名思义，假性LBBB是指心电图表现类似LBBB，但实际上仍然存在左束支传导的情况。假性LBBB通常呈现为左束支传导延缓和左室室内阻滞两种形式。

2.2.1  左束支传导延缓

心电图呈LBBB样图形的患者并不意味着其左束支传导功能的必然阻断，一种较为常见的假性LBBB表现为左束支传导功能尚存，但传导速度极度延缓；而真性LBBB则表现为左束支传导功能的完全丧失。束支传导速度降低即可表现为束支阻滞样图形，当左右束支传导速度相匹配时，心电图表现为正常QRS图形；当左束支传导速度显著慢于右束支时，心电图呈LBBB形态；当右束支传导速度显著慢于左束支时，心电图呈右束支阻滞（right bundle branch block, RBBB）形态。见图1。

2.2.2  左室室内阻滞

另一种常见的假性LBBB为发生于左室内的室内阻滞。正常室上性激动下传的QRS波时限<110 ms，而在心肌坏死、纤维化或希浦传导系统异常的情况下，心室内出现传导障碍，室上性激动下传的QRS波时限＞110 ms。此时心电图图形表现为QRS波时限增宽，其波形既不像LBBB，也不像RBBB样图形，为室内阻滞，常见于扩张型心肌病及心衰患者，是一种常见却又未引起足够重视的心室内传导障碍。室内阻滞分为左室传导障碍和右室传导障碍，前者类似LBBB形态，后者类似RBBB形态。因此，发生于左室内的室内阻滞心电图易和真性LBBB样心电图混淆。

2.2.3  真假性左束支阻滞的病理生理机制及鉴别方法

Vassallo等的研究纳入18例体表心电图呈LBBB图形的患者，并对其左室心内膜的最早激动点进行标测，发现2/3的患者存在1个最早激动点，通常位于左室间隔部，为真性LBBB；另外1/3的患者存在2个最早激动点，1个在左室间隔，1个常在左室后基底部。从病理生理角度考虑，另外1/3的患者不符合LBBB的特征，为假性LBBB。另外，也可通过三维电解剖标测鉴别真假性LBBB。① 左室激动模式不同：在左室激动的前50 ms，假性LBBB（室内阻滞）较真性LBBB激动更快且相对均一。② 当标测室间隔激动模式时，假性LBBB表现为多个电突破口，并可记录到浦肯野纤维电位；而真性LBBB患者的左室仅有单个电突破口，且记录不到浦肯野纤维电位。

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如何识别真性左束支阻滞

3.1  对真性左束支阻滞心电图特征的解释

正常QRS波时限为80~110 ms。LBBB时右室激动穿过室间隔，耗时40~50 ms；激动抵达左室心内膜再激动整个左室心肌，耗时90~100 ms，所以其QRS波时限共计130~150 ms，因此，真性LBBB患者的QRS波时限显著延长（图2）。

另外，真性LBBB时QRS波常伴切迹或顿挫，当右室和室间隔除极时，QRS波的前1/3位置（约50 ms处）出现第1个波峰；当左室除极时，QRS波的后1/3位置（约90 ms处）出现第2个波峰，两个波峰相距40~50 ms。上述明显的顿挫是真性LBBB典型的心电图特征（图3）。

Strauss标准识别真性LBBB较为敏感，研究显示，当V₁、V₂、V₅、V₆、Ⅰ、aVL导联中至少2个导联同时出现QRS波中间部切迹时，常为真性LBBB，而室内阻滞等假性LBBB患者中大多数无此心电图形态。

3.2  V₁导联形态

假性LBBB时，由于左束支尚有残存的传导功能，室间隔会形成由左向右的除极，从而在V₁导联形成向上的R波。而此时右室游离壁由心内膜指向心外膜的除极，也会在V₁导联形成方向相同的向量，两者叠加后将在V₁导联形成振幅较大的R波。

与之相对的是，真性LBBB患者的传导功能完全阻断，导致室间隔早期由右向左的除极向量在V₁导联形成负向的S波，与此时右室游离壁形成正向的r波相抵消，组成V₁导联的初始除极波。当前者的向量大于后者时，其QRS波将表现为完全负向的QS形态。

由此可见，左束支是否有残存传导，可作为辨别真假性LBBB的依据之一。假性LBBB室间隔的残存传导及右室游离壁的激动都指向V₁导联，而真性LBBB无残存传导，其室间隔最早除极方向从右指向左。

3.3  对Strauss标准的评价

通过腔内多极标测导管确定的LBBB阻滞部位是诊断真性LBBB的金标准。利用腔内多极导管标测技术，在健康患者中可标测到希氏束电位和左束支电位。而对于真性LBBB患者，其左束支电位消失，为诊断真性LBBB的金标准。Upadhyay等的研究显示，在体表心电图呈LBBB图形的患者中，有36%的患者腔内标测结果仍显示出浦肯野纤维的激动，且无法通过希浦系统起搏纠正其QRS波时限及形态的变化，其正是假性LBBB患者。换言之，临床心电图呈LBBB形态者中，仅有64%为真性LBBB患者。

在诊断真性LBBB方面，Strauss标准总体上显示出极高的敏感性（95%），但特异性较低（55%）。由此可见，目前的心电图标准尚不能完全确诊真性LBBB，仍需进一步完善。

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鉴别真假性左束支阻滞的临床意义

研究显示，相较于假性LBBB患者，真性LBBB患者左室电活动、机械活动的同步性更差。由于真假性LBBB的病理生理机制不同，其治疗方式也存在明显的差异。对于真性LBBB患者，其左室侧壁或侧后壁最后激动，可在侧壁放置左室电极以纠正心室不同步；此类患者适合CRT治疗，心功能改善也更为显著。另外，左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）降低合并QRSd延长的心衰患者从CRT治疗中获益较多，扩张型心肌病合并完全性LBBB是CRT治疗较为理想的适应证。

然而，由于病理生理机制的不同，假性LBBB患者对CRT治疗的敏感性欠佳。研究显示，CRT治疗有30%~40%的无反应者，其中多数并非真性LBBB。多项研究提示，室内阻滞患者对CRT治疗的反应性较差或无反应。而近期的研究显示，更为复杂的治疗方式——HBP或LBBP联合CRT，对治疗具有LBBB形态的室内阻滞有效，即心室放置2根导线，一根在希氏束或左束支区域，另一根在左室侧静脉或侧后静脉中。CRT治疗或只对“真正的”LBBB才有效，已有研究显示符合Strauss标准的患者对于CRT治疗的反应性更高。

除了CRT治疗以外，HBP或LBBP均有助于纠正真性LBBB，而对于假性LBBB的治疗效果欠佳。很多假性LBBB患者浦肯野系统的传导功能正常，而Upadhyay等的研究显示，当浦肯野系统完好时，HBP无法纠正LBBB。然而，也有近期发表的研究对上述观点产生了质疑，Grebmer等认为，真性LBBB和假性LBBB（左束支传导延缓）患者的长期预后，以及两者在CRT治疗随访期间的LVEF改善情况和死亡率比较，差异无统计学意义，但该研究依旧支持相比于室内阻滞患者，真性LBBB患者对CRT治疗的反应性及获益更好。由于Grebmer等的研究为非前瞻性、非盲法的回顾性研究，其研究结果仍需多中心、随机、盲法的前瞻性研究进一步证实。目前更多的研究倾向于认为，真性LBBB患者对CRT、HBP或LBBP治疗的反应性更佳。

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小结

作为一种心电图概念，LBBB图形并不意味着左束支传导功能必然的阻断（也有存在残存传导、室内阻滞的可能）。准确识别真假性LBBB，对确定患者的最佳治疗策略至关重要。诊断真性LBBB的金标准是腔内电生理标测所证实的左束支传导功能的完全阻断，但现阶段仍缺乏可替代金标准的心电图诊断依据。Strauss标准或是目前所有诊断标准中相对较好的，但也存在敏感性高、特异性仍有待提高的不足，未来仍需进一步完善。

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