『金匮验案』金匮名医验案：木防己汤

木防己汤【方药】木防己三两(9克) 石膏十二枚鸡子大(30克) 桂枝二两(6克)人参四两(12克)【用法】上四味，以水六升，煮取二升，分温再服(现代用法：水煎两次，温服)。【原文】膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。(痰饮咳嗽病脉证并治第十二·二十四)【解说】本方主治支饮之证。支饮，谓饮停心下，积于胸膈之间，支乘于心而名之。临床以心下痞满或坚硬，咳逆喘息，倚息不得平卧，身形如肿，面色黧黑，其脉沉紧为特征。由于饮停结于心下胸膈之间，故吐之不能，下之不去，唯宜苦辛开降，消导行散之法治之。木防己汤用防己之苦寒，化饮行水；用桂枝之辛温，行水饮而散结气。二者相合，辛开苦降，寒温一统，以消痞满、散饮气。然痞坚之处，必有伏阳；吐下之后，定无完气。故又用辛寒之石膏以清郁热，甘温之人参以扶正气。药仅四味，然配伍精当，犹如尖兵，直捣胸膈，能令饮散痞消，喘平咳之。本方临床加减，用于多种疾病治疗。【运用】一、膈间支饮赵守真医案：刘翁茂名，年近古稀，酷嗜酒，体肥胖，精神奕奕，以为期颐之寿可至。讵意其长子在1946年秋因经商折阅，忧郁以死，家境日转恶化，胸襟以而不舒，发生咳嗽，每晨须吐痰数口，膈上始宽，但仍嗜酒，借资排遣。昨日饮于邻居，以酒过量而大吐，遂病胸膈痞痛?时吐涎沫。医用涤痰汤有时少安，旋又复作，渐至面色黧黑，喘满不宁，饬价邀治。翁于吾为近戚，义不可却，买舟同往，至则鱼更三跃矣。翁见欷觑泣下，娓娓谈往事不休。诊脉沉弦无力，自言膈间胀痛，吐痰略松，已数日未饮酒，食亦不思，夜间口干燥，心烦难寐，如之何而可?吾再三审视，按其心下似痛非痛，随有痰涎吐出；再从其脉沉弦与胸胀痛而论，实为痰饮弥漫胸胃之间而作痛。又从病理分析，其人嗜酒则湿多，湿停于胃而不化，水冲于肺则发喘，阴不降则阳不升，水势泛滥故面黧，湿以久郁而化热，津不输布故口渴。统而言之，乃脾湿不运，上郁于肺所致。若言治理，如用小陷胸汤清热化痰，则鲜健脾利水之功；如用苓桂术甘汤温阳燥湿，则乏清热之力；欲求其化痰利水清热诸作用俱备，莫若《金匮》之木防己汤。方中防己转运胸中之水以下行，喘气可平；湿久热郁，则有石膏以清之；又恐胃气之伤、阳气之弱，故配人参益气，桂枝温阳，以补救石膏、防己之偏寒而助成其用，乃一攻补兼施之良法，极切合于本证者。方是：防己、党参各12克，石膏18克，桂枝6克，另加茯苓15克，增强燥脾利水功能而大其效。3剂喘平，夜能成寐，舌现和润，胸膈略舒，痰吐亦少，尚不思食。复于前方中去石膏增佛手、砂仁、内金调气开胃。又4剂各证递减，食亦知味，精神转佳，惟膈间略有不适而已。吾以事不能久留，书给《外台》茯苓饮调理而归。(《治验回忆录》1962：22) ．按语：本案辨证甚精，治疗得法，不愧为名家之治。于此亦可鉴小陷胸汤、苓桂术甘汤、木防己汤三方适应证之不同，值得细玩。二、臌胀(心源性肝硬化腹水)朱进忠医案：耿某某，女，38岁。气短心悸数十年，喘咳气短不能平卧，全身浮肿，腹大如鼓两年，某院诊为风湿性心脏病、心力衰竭、心源性肝硬化，住院治疗一年多，虽然气短心悸好转，但腹胀、浮肿、紫绀不减，后请某医以真武汤、实脾饮等加减治之，诸症非但不减，反见口渴加重。审其全身浮肿，腹胀如鼓，有青筋暴露，面颊、口唇、手足均紫暗而冷，呼吸困难，不能平卧，舌质紫暗，舌苔黄厚而干，脉虚大紧数而促或兼结涩。综合脉证，诊为水饮阻滞，心阳亏损，瘀血凝结，肺胃郁热之证。为拟木防己汤加味化饮散结，活血清热。处方：防己10克，桂枝10克，人参10克，生石膏15克，茯苓10克，杏仁10克，苍术12克，川牛膝12克。服药4剂，腹胀、浮肿、气短均改善，食纳增加。继服30剂，腹水消失，浮肿、紫绀、气短等症亦大减，乃按上方继服一月，诸症大部消失。(山西中医1989；(4)：24～25)按语：臌胀一病；以攻逐、活血、利水等法常可获效，然若心源性肝硬化之腹水用之则多无显效，综其原因，多与补阳而忽略其热，化饮而忽略其虚，补正而忽略其瘀有关，木防己汤加减方，非但利水除湿，亦且扶正温阳活血清热，故用之效如桴鼓。三、痰浊神昏(尿毒症)某老中医医案：某女，成年，慢性肾炎多年，近月来症情加剧，一周来昏迷不醒，烦躁不堪，虽经多方挽救，未能苏醒，血压170～190／100～1．20mmHg。面色黧黑，痰如拽锯，息粗，有尿味，口干齿槁，苔浊秽粘，舌质淡胖，边有深痕若裙边，脉弦硬大，此属正虚邪实，痰浊内蒙重证。急当涤痰开窍，扶正达邪。先吞服苏合香丸一粒。川桂枝9克，木防己18克，生石膏30克，吉林参9克，水煎服。服丸后，吐出白色稠痰碗许，神识似清。汤药服后，竟得平静入睡，血压下降，醒后即索粥食。(金寿山·新医药学杂志1975；(11)：49)按语：于本案足见本方化痰去饮之力甚大，用于正虚痰饮内盛之候，效佳。四、热痹谢长彦医案：冯某某，女，50岁，家属，门诊号002831，1987年2月16日初诊。自述多关节发热肿胀疼痛，走窜不定，天阴刮风痛剧，尤以两手指关节和左膝关节为甚。伴心烦不眠，口渴欲饮，小便黄。检查：膝关节扪之有热痛，皮色不红，舌红，苔心黄腻，脉滑数。化验检查：白细胞12600／立方毫米，血沉54毫米／小时，抗“O”825单位，类风湿因子试验阴性。证属寒湿之邪，郁久化热，湿热闭阻经脉，流注关节，发为热痹。治以养阴清络，化湿除痹。方用木防己汤加味：木防己12克，生石膏15~30克，桂枝12克，党参10克，生地30~45克，知母12克，地龙15克，生苡米30~60克。每日一剂水煎服。之后方中加入忍冬藤30克。连服30余剂，诸症渐除，复查血沉等项指标均恢复正常。(国医论坛1990；(1)：16)按语：(原按)本例先后用抗生素、激素及消炎痛等药治疗，因胃不耐药，改用中医治疗。诊治之初因其湿热之象明显，故径投木防己汤加生地、知母、地龙等，寒热并用，养阴清热，除痹止痛。余治热痹常于此方中伍生地、知母，意在取甘苦相合化阴，经临床观察10余例，效佳。如大剂应用，对降低血沉、抗“O”和恢复化验指标有较好作用。地龙一味性喜走窜，长于通络，李时珍谓其擅治“历节风病”，故生地、地龙配木防己治风湿热邪壅滞经络所致的关节红肿热痛，效果尤好。五、下肢血栓性静脉炎朱进忠医案：药某某，女，57岁。慢性肝炎腹满胁痛数年，最近五个月来，突然发现左下肢浮肿日渐加重，热痛而行动不便，某院诊为静脉炎，住院治疗三个多月无效。出院后改请中医以活血通络解毒、祛风除湿清热治之仍无效。审其证，除下肢浮肿、疼痛、发热、行动不便外，并见心下痞坚，咳嗽气短，口干口苦，舌苔黄白而腻，脉沉紧。综合脉证，诊为膈下痰饮阻寒，湿热蕴结脉络所致，故拟木防己汤散痞坚除湿热。处方：防己10克，党参10克，桂枝10克，生石膏15克，茯苓10克，芒硝4克。服药6剂，浮肿热痛及心下痞坚之状均大减；继服10剂，浮肿疼痛消失，乃以上方10剂善其后。(山西中医1989；(4>：24)按语：血栓性深静脉炎，诸家多以清利湿热、活血通络和温阳利水、活血化瘀法治之，临床取效者虽多，不效者亦不少，细审其因，大多因辨证不明所致。此证素有痰湿积滞，今复又挟湿热，故久用常法而无效，乃至标本兼顾，既化中焦之饮，又除入络之湿热之后，始而大减，可见痼疾兼猝病者，除猝病急而重者外，尤应注意标本兼顾。六、痛风刘俊士医案：张某，男，50岁。主诉两膝关节遂走性疼痛已3～4年，无关节红肿史，亦不见关节肿大。无畏寒发热史，纳可，两便正常。既往有肺结核史，现已痊愈。17一羟皮质类固醇5.7毫克／24小时，17酮类固醇12.85毫克／24小时，血沉2ram／1小时，肝功正常，血象正常。尿酸10.7毫克％。西医诊断为痛风。中医辨证，根据病人一向有口干、舌红、两脉滑，辨证为风寒湿为痹，寒热并治，木防己汤加味。木防己30克，生石膏15克，桂枝9克，党参9克，荆芥12克，防风9克，甘草9克，当归9克。9剂。1987年10月28日二诊，服上方后双膝关节疼痛减轻，复查尿酸8.3毫克％。继续上方加减服用12剂。1987年11月13日三诊，双膝关节已不痛，复查尿酸5.7毫克％。仍上方加减继续服用6剂，以善其后。(《古妙方验案精选》1992：190)按语：辨证眼目为关节疼痛伴口干、舌红、脉滑，乃痰饮挟热所致，故用木防己汤治疗。加荆芥、防风、当归以增祛风活血之力。七、眩晕(脑动脉硬化、高血压)沈敏南医案：李某，男，70岁。素有高血压，近日来眩晕发作，曾服镇肝熄风汤乏效。体质肥胖，面部浮肿，面色萎黄，精神不振，头昏目胀，时有恶寒，纳差欲呕，口渴欲饮，走路不稳，两足酸楚无力，小便赤少，大便正常，舌红，苔薄黄腻，脉小滑，尺脉无力。检查：慢性病容，肺部无异常发现，左心室轻度扩大，主动脉瓣第二音亢进，眼底检查有动脉硬化，血压210／110毫米汞柱，总胆固醇增高，面部及足可见凹陷性水肿。诊断为动脉硬化、高血压。中医辨证为眩晕，肾虚饮热上逆，宜补肾化饮，泄热降逆，木防己汤合二仙汤加减。防己15克，党参15克，生石膏15克，当归9克，巴戟天9克，桂枝9克，知母9克，仙茅12克，仙灵脾12克，牛膝30克，茯苓皮30克，7剂。服7剂后，畏寒口渴已除，面足浮肿渐退，黄腻苔逐渐消退。前方减桂枝、石膏，服10剂后，血压降至150／90毫米汞柱，嘱间日吞服当归丸12克，连服半年。(成都中医学院学报1979；(3>：73)按语：饮停心下，上犯清窍，病发眩晕。从口渴、尿赤、舌红、苔薄黄等症可知，有化热趋势，用木防己汤治疗为方证相对。八、消渴(糖尿病)朱进忠医案：葛某某，男，30岁。四个多月来，口渴多饮，消食易饥，疲乏无力，日渐消瘦，自发病至今，体重已由140斤降至98斤。某院诊为糖尿病，住院三个月，医予胰岛素和中药人参白虎汤及养阴生津之剂无效。审其除口渴多饮，消瘦乏力外，并见胃脘痞满，心悸，舌苔薄白而干，脉弦紧。综合脉证，诊为肺胃俱热，中焦痰湿，津液匮乏证，为拟清热生津，化饮开结，木防己汤加减。处方：防己10克，桂枝10克，牡蛎10克，生石膏18克，杏仁10克，元参18克，党参15克。服药4剂，口渴乏力顿减，继服6剂，口渴基本消失，食欲恢复正常，精神大增，尿糖亦由(++++)降至(±)，乃以其为丸调理而愈。(山西中医1989；(4)：24)按语：糖尿病诸医多宗三消之见，恒以养阴生津之剂治之，至若临床用之不效者亦多不易二法。细审其证，大多违反仲景所说：“脉证并治”之律，例如：脉弦紧或沉紧者明明有寒而反但清热生津，致使清气不升，浊阴不降，津不上潮而口渴不解等。据脉证为痰饮夹热之候，有是证，便用是方，当合木防汤证病机，投之果效。九、痰核(淋巴结肿大)牟重临医案：朱某，男，17岁，1975年9月17日初诊。1月前感冒后发现右项有一肿块，初如豌豆，渐大如小核桃，伴发热，当地医院诊断为淋巴结肿大(待查)，经抗菌消炎等西药治疗，肿块不消。转中医行气解郁，化痰软坚之剂不效。证见患者右项肿块约2.0cm×1.5cm，质偏硬，皮色不变，推之可动，稍有压痛，体温37.7℃，肢体酸胀，小便短少，大便干结，口渴、舌偏红苔薄白，脉沉细而滑。血沉：37mm。此乃风湿痰火互郁，寒热虚实交错，治当寒温并进，补泻兼施。方用：防己、连翘、浙贝、茯苓各10克，生石膏、太子参各15克，桂枝、元明粉各4克。4剂服后，热退身舒，便顺尿畅，肿块消其大半，质变软，去玄明粉，加郁金8克，又进3剂肿块消而诸证已，血沉降至10mm／小时，半年后未见复发。(陕西中医1989；(7>：313)按语： 本方用于寒热错杂之证，每有出奇制胜之效。