超实用，快收藏｜干货满满，我国首部《基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识》发布
为提高我国基层医疗机构糖尿病管理水平，促进基层糖尿病管理逐步实现同质化和规范化，由内分泌专科背景的全科医学专家和内分泌专家共同执笔完成的我国第一部《基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识》（以下简称《共识》）于今年7月份发表在《中华全科医师杂志》上。
首部《共识》以安全、稳步降糖为出发点，建议基层医生优先使用降糖平稳、低血糖风险低、患者依从性好的胰岛素治疗方案。笔者从胰岛素的治疗地位，制剂分类和作用特点，起始治疗方案，剂量调整和方案转换，以及转诊时机和患者教育五方面梳理《共识》内容，为基层医疗机构的医护人员介绍这一具有很强操作性指导的主要内容。
一．明确胰岛素的临床治疗地位和应用总则
胰岛素是一种调节血糖水平的激素。胰岛素缺乏或对胰岛素反应不足导致糖尿病发生发展。正常生理状况下，人体胰岛素呈双时相分泌，2型糖尿病患者第一时相胰岛素分泌缺损导致餐后血糖升高，第二时相分泌缺损导致空腹血糖升高[1,2]。作为降糖作用最强的药物，胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段[3]。
胰岛素制剂的发展经历了动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物三个阶段。人胰岛素和胰岛素类似物均由基因工程生产，解决了动物胰岛素因异源性可能导致过敏反应等诸多问题，而胰岛素类似物较人胰岛素在疗效相似的情况下，低血糖风险更低，安全性更好。
1型糖尿病患者必须使用胰岛素控制高血糖，依赖胰岛素治疗维持生命。2型糖尿病患者口服降糖药控制不佳或存在使用禁忌，以及在一些应激情况时需使用胰岛素控制高血糖及延缓糖尿病并发症发生发展。
二. 全面介绍胰岛素制剂的分类和作用特点 根据作用特点，胰岛素制剂主要分为四大类。餐时胰岛素主要用于控制餐后血糖，包括短效人胰岛素和超短效（速效）胰岛素类似物。其中超短效胰岛素类似物起效更快、达峰和峰值持续时间更短，注射时间也更灵活。
基础胰岛素主要用于控制空腹时的血糖水平，包括中效人胰岛素（NPH）、长效胰岛素（PZI）和长效/超长效胰岛素类似物。理想的基础胰岛素制剂需具有作用时间长（半衰期>24小时），控糖平稳和低血糖风险低这些特点。近年来上市的新型超长效基础胰岛素类似物——德谷胰岛素和甘精胰岛素U300，在HbA1c降幅和低血糖风险方面相似，同其他基础胰岛素相比的作用时间更长（可全天24小时平稳控糖），低血糖和血糖变异性风险也更低。
需要同时控制餐后高血糖和空腹高血糖时可以使用预混胰岛素和双胰岛素类似物。预混胰岛素的实际成分只有1种胰岛素，加入不同比例的鱼精蛋白与短效胰岛素/超短效胰岛素类似物结合后延缓了胰岛素的吸收，使一部分胰岛素变成中效成分，使用时需要混匀。
双胰岛素类似物由2种胰岛素类似物组成，使用前无需混匀。德谷门冬双胰岛素是目前唯一上市的双胰岛素类似物，由德谷胰岛素和门冬胰岛素2种胰岛素类似物组成，作为基础胰岛素成分的德谷胰岛素能有效覆盖全天血糖控制，而门冬胰岛素可快速起效控制餐后高血糖。另外，双胰岛素类似物可通过增加注射次数满足进一步的治疗需求，提高患者胰岛素治疗的依从性。
三．胰岛素起始治疗方案：基础胰岛素、预混胰岛素及双胰岛素类似物均可选择
临床上可以根据患者的病情特点及个体化需求来选择胰岛素起始方案，《共识》强调安全起始胰岛素治疗。胰岛素类似物较人胰岛素的安全性更好，起始剂量也更为灵活。《共识》为每种起始方案明确了适用人群和起始剂量，并结合基线HbA1c的高低及是否合并超重/肥胖给出差异化的起始剂量建议。
使用≥1种口服降糖药规范治疗3个月以上，血糖仍未达标（HbA1c≥7.0%）的T2DM患者或新诊患者有高血糖或伴明显高血糖症状时，即可起始基础胰岛素治疗[4]。NPH胰岛素和长效胰岛素类似物（甘精胰岛素U100，地特胰岛素）起始剂量为0.1~0.2U/kg/天，睡前注射；若患者HbA1c＞8.0% 或BMI≥ 25kg/m2，长效胰岛素类似物的剂量可进一步提高。而空腹血糖升高明显、不能保证规律进餐、易发生低血糖的患者，则适合起始长效/超长效胰岛素类似物-德谷胰岛素和甘精胰岛素U300，特别是老年患者[5]，起始剂量为0.1~0.2U/kg/天或10U/天, 虽然疗效不受给药时间点的影响，但最好每天在相同的时间点注射。
餐后血糖与餐前血糖相比增幅较大（＞3 mmol/L）、口服降糖药较大剂量治疗后血糖未达标患者、进餐较规律且每日1~2顿主餐碳水化合物较多者适合起始预混胰岛素治疗。每日1针起始的剂量为0.2 U/kg/天，晚餐前注射；每日2针起始的剂量为0.2~0.4U/kg/天，1:1分配至早、晚餐前注射。HbA1c＞8.5%的患者更适合起始每日2次预混胰岛素类似物注射方案[6-8]。
生活方式干预联合≥1种口服降糖药最大有效剂量治疗后血糖不达标的T2DM患者，即可起始德谷门冬双胰岛素治疗，起始剂量一般从0.1~0.2 U/kg/天开始，随主餐每日1次或每日2次注射；肥胖或HbA1c＞8.0%的患者，可选择更高的起始剂量。
四．胰岛素剂量调整及方案转换，采用首创的路径图展示
《共识》始终从安全、稳步降糖为出发点，为解决基层医务人员在起始胰岛素治疗后对剂量调整和方案转换时机把握不足的担忧，首创了以下《基层2型糖尿病患者胰岛素治疗剂量简易调整及方案转换路径》图（图1）来逐步实现血糖安全达标。
其中，“2-0-2原则”是适合基层安全、稳步调整胰岛素剂量的选择，推荐目标值为个体化血糖控制目标，当血糖达到目标值时，不调整胰岛素剂量，高于目标值则增加2个单位的胰岛素剂量，低于目标值则减少2个单位胰岛素，每次调整时间为3~7天，以确保安全、平稳的降低血糖。
当血糖未达标而出现低血糖时，需要结合患者个体化情况进行方案的调整，例如使用人胰岛素方案治疗的可以优化为胰岛素类似物方案。
图1：基层2型糖尿病患者胰岛素治疗剂量简易调整及方案转换路径
当血糖已达标而出现低血糖时，需要在查明并纠正引起低血糖的原因后，适时减少胰岛素剂量，根据患者胰岛功能评估及病情特点来考虑是否简化胰岛素方案。共识提出，德谷门冬双胰岛素每日1~2次注射的降糖疗效与多次胰岛素注射相当，但注射次数少，患者用药依从性较高[9-11]；真实世界研究结果也证实高龄老年患者从其他胰岛素治疗方案转德谷门冬双胰岛素治疗后，疗效和安全性均进一步的改善[12]。《共识》中其他胰岛素治疗的患者，进一步优化为德谷门冬双胰岛素的建议见表1。
表1 基础或预混胰岛素方案转换为德谷门冬双胰岛素方案的剂量关系
五. 规范基层胰岛素治疗患者转诊时机，加强患者教育，重视血糖监测和继续生活方式管理
《共识》对基层卫生医疗机构转诊的四大时机进行了规范，明确转诊患者的具体情况：当患者治疗时血糖波动大，小剂量胰岛素调整即会导致明显低血糖或高血糖；使用胰岛素剂量较大，但血糖仍未控制；出现高血糖危象或出现过敏、不良反应时，《共识》建议及时转诊至上级医院，最大程度保证患者的诊疗安全。《共识》同时强调，胰岛素治疗需在患者教育的基础上规范进行，做好血糖监测，避免低血糖发生。
基层卫生医疗机构是我国慢病防治的主战场，作为我国第一部面向基层的胰岛素应用共识，《基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识》旨在为基层医务人员安全、安心应用胰岛素治疗提供指导，我们更是希望基层医疗卫生机构利用好胰岛素这个重要工具，在加强糖尿病管理的同时，促进我国慢病管理工作进入新阶段。
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