心脏支架术后，做好四个坚持，让你活得更健康
自1987年瑞典的学者首次将支架植入心脏以来，到目前为止，一共发展出三代支架。第一代：裸金属支架（BMS）；第二代：药物洗脱支架（DES）；第三代：可吸收生物可降解支架。目前使用的主流支架是第二代药物洗脱支架，第一代基本上已经淘汰，第三代还在不断的完善之中。
心脏支架自问世以来，每年拯救了成千上万冠心病患者的生命。尤其对于发生急性心肌梗死的冠心病患者来说，心脏支架是重新开通堵塞血管的首选。而对于没有发生心肌梗死的冠心病患者，心脏支架也可以大大的提高患者的生活质量。
心脏支架的优点看起来很多。那么对于冠心病患者，装了支架之后是不是就可以高枕无忧了。显然不是的，支架还没有那么神奇。今天，就和大家科普一下，装了支架之后的冠心病患者要怎么做，做好四个坚持，让你活的更健康。
第一、坚持药不能停，抗血小板要加强
有的病人会问，我装了支架之后，药是不是可以少吃一点。有的不重要的药可以不吃，比如有的冠心病患者在没装支架前会有心绞痛，因此在吃麝香保心丸之类的药物；那么，装了支架之后，如果不会胸闷、心绞痛了，可以不吃。但是那些重要的药物一个都不能停，而且抗血小板药物，相比之前增加一种。装了支架之后要双抗至少12个月。双抗可以降低心肌梗死风险27%。
一、抗血小板要加强
没装支架之前，吃一种抗血小板药物——阿司匹林，叫做单抗；装了支架之后，吃两种抗血小板药物，叫双抗。
1、为什么装了支架，抗血小板反而要加强
- 上面已经介绍过了，目前使用的主流支架是第二代药物洗脱支架（DES），DES是在支架表面涂有药物，放到血管里面后会缓慢地释放药物，这种药物可以防止血管内皮过度增生而出现支架内再狭窄的情况。
- 第一代裸金属支架，支架内再狭窄发生率在15%-20%左右，这是让人无法接受的。而第二代支架很好地解决了这个问题，将支架内再狭窄率下降到3%-5%左右。第二代支架主要是解决支架内再狭窄的问题。
- 但是第二代支架还不够完美，在解决了支架内再狭窄的问题后，出现了另一个问题，那就是支架内血栓的形成。因为支架内的药物阻止了血管内皮增生，导致了支架没有被内皮覆盖，支架暴露在人体血管内，这样一来就容易长血栓，堵塞血管。因此装了支架之后，抗血小板要加强，需要两种抗血小板聚集药物，防止出现支架内血栓的产生
2、两种抗血小板药物分别是哪两种
- 双抗其中一种是阿司匹林，这是冠心病治疗的基石，全世界使用最多的抗血小板药物。另外一种，可以是氯吡格雷（波立维），也可以是替格瑞洛（倍林达）。
- 两者区别：替格瑞洛相比较氯吡格雷，抑制血小板作用更加快速、效果更强一些。但是替格瑞洛也有缺点，服用后发生呼吸困难的发生率比较高，达到14.5%。服用替格瑞洛停药的患者中，55.6%都是因为呼吸困难。
- 氯吡格雷吃进去后，要经过人体转化，才能发挥作用，因此起效稍微慢一些。而且，氯吡格雷发挥作用需要人体的CYP2C19基因，有的人这个基因没有，服用氯吡格雷效果就很差。
- 有以下情况的建议选择替格瑞洛：糖尿病患者、慢性肾脏病患者、急性冠脉综合征（包括急性心肌梗死和不稳定型心绞痛）合并复杂冠状动脉病变（包括两支血管分叉处病变、多支血管病变、搭桥后病变等情况）
二、他汀治疗要继续
他汀类药物是冠心病治疗的另一个基石，基石两字可见它的重要性。因此装了支架的病人还是要继续吃的。
- 他汀类药物的作用：他汀类药物不但可以降低血脂，还能够稳定斑块，延缓斑块生长，甚至有逆转斑块的作用。他汀类药物主要是降低血脂里面的低密度脂蛋白（LDL），LDL每下降1mmol/L，主要心血管事件（包括心梗、严重心律失常、心衰等）风险下降20%，全因死亡率下降10%。
- 他汀药物的不良反应：是药三分毒，这个道理，老祖宗都知道，放到现在依然是这样。他汀虽然是好药，也有不好的地方。他汀对肝脏以及肌肉可能有影响，刚吃他汀的时候，建议1-2月左右可以查一下ALT、AST、CK，这些指标可以反映肝脏和肌肉有没有问题，如果没问题的后面可以每6-12个月复查。
- 当然对他汀的不良反应也不需要太担心，因为目前中国人用的他汀，大多数多是中等剂量的他汀，也就是阿托伐他汀20mg，瑞舒伐他汀10mg。中等剂量的他汀，还是很安全的。
三、冠心病药物最佳组合最好能用上
冠心病治疗的药物里面有一个最佳的组合，即：阿司匹林+他汀+ACEI/ARB+β受体阻滞剂，最佳组合也就是这些药对于降低冠心病的死亡率，提高预后都有作用。阿司匹林和他汀的作用前面已经讲过了，不再重复。
1、ACEI/ARB类药物
- ACEI/ARB药物是一类降压药，名称后面叫XX普利/XX沙坦的就是这类药物，因此，冠心病合并有高血压的患者，首选降压药物是ACEI类；如果ACEI类药物不能用的，再选择ARB类。
- 另外，除了降压作用，它还能够延缓冠心病因心脏慢性缺血导致的心室重构，也可以降低冠心病的死亡率。因此，冠心病合并心力衰竭的患者，或者心肌梗死后出现左室射血分数LVEF＜40%（LVEF是通过心脏超声检查），要尽早服用ACEI类，如果ACEI类药物不能用的，再选择ARB类。
2、β受体阻滞剂
- β受体阻滞剂最常用的是美托洛尔（也就是倍他乐克）和索他洛尔。同样是一种降压药物，但是他还有其他很多作用，比如降低心率，可以降低心脏的耗氧量。延缓心室的重构，降低冠心病患者的死亡率。
- 因此，冠心病合并高血压的患者，也可以首选β受体阻滞剂来降压。另外，所有心衰患者也要尽早服用。
- 服用倍他乐克的患者如果没有不舒服，可以将心率降低到55-60之间。但是对于心率本来就很低的患者或者有哮喘的患者，这个药，是不能用的。
对于心脏支架植入术后的患者，需要双抗12个月，另外他汀也必须继续服用，对于ACEI/ARB和β受体阻滞剂这两种药物，尽量用上，都有好处。
第二、坚持避免冠心病的危险因素，做好二级预防
- 冠心病装了支架之后并不是一劳永逸，该避免的危险因素还是要避免。支架只是治标不治本的方法，对于冠心病最后的死亡率并没有影响。
- 冠心病的危险因素继续存在，支架以外部位会长斑块，甚至支架里面都会重新长斑块。因此，冠心病患者，危险因素要一直避免下去。比如原来有三高的，降压、降脂、降血糖的药物都要继续服用起来。
- 冠心病的危险因素有些是不可避免的，比如年龄大了，冠心病发病率升高，男性相对女性发病率高，父母有冠心病的，子女的冠心病的概率更高。
- 另外一些危险因素，可以人为去干预的。比如“三高”、吸烟、肥胖或者超重等。
- 对于肥胖患者，6-12月内将体重减轻5%-12%，腰围男性≤90cm，女性≤85cm。
- 对于高血压患者，基本的血压控制目标是140/90mmHg，对于合并糖尿病的患者，标准要更低，控制在130/80mmHg。对于老年人，可以放宽一些要求，控制在收缩压150mmHg以内，如果能更低一些最好。
- 对于糖尿病患者，将糖化血红蛋白控制在7%以内。
- 关于血脂的目标值：冠心病患者，血脂主要关注低密度脂蛋白（LDL）。之前认为冠心病患者至少把LDL降低到1.8以下，2019年欧洲新出的指南，将LDL的标准进一步的降低，现在认为冠心病患者最好能够降低到1.4mmol/L（55mg/dl）以下，而且降幅>50%。
三、坚持健康的生活方式
冠心病患者，坚持健康的生活方式同样重要，不能忽视。生活方式控制不好，对于冠心病的危险因素的干预不利，比如对于血压、血糖的控制都是不利的。
一、戒烟限酒
1、戒烟
- 吸烟本身不仅促进动脉粥样硬化的形成，关键是吸烟会导致斑块不稳定，引起急性心肌梗死，急性心肌梗死是冠心病最危险的一种类型，冠心病患者最怕的就是发生急性心肌梗死。
- 研究表明，吸烟患者急性心肌梗死的发病年龄平均年轻10岁，发病风险是不吸烟的人的6倍。冠心病患者，戒烟后，心肌梗死的风险很快就能够降低到和不吸烟患者差不多的水平。
- 冠心病支架术后的病人，除了主动吸烟之外，二手烟也是要积极避免的。
2、限酒
- 过量饮酒会显著增加高血压的发病风险，而且风险随着饮酒量的增加而增加。
- 对于高血压患者，建议每天酒精的摄入量，男性＜25克，女性＜15克。每周酒精的摄入量，男性＜140克，女性＜80克。
限制饮酒
二、合理的膳食
1、减少钠盐的摄入，增加钾盐的摄入
- 钠盐主要存在于我们吃的食盐中，其他的包括味精、酱油里面也含有。盐吃多了会显著升高血压，尤其对于我们中国人来说，大多数是盐敏感性体质，盐摄入太多，也是我国居民高血压的一个重要原因。
- 因此，平时要减少钠盐的摄入，每天食盐的用量保持在6克以内。平时炒菜使用定量的盐勺，还有腌菜、火腿、腌制品这些高盐的食品都要少吃。
2、低脂低糖饮食
- 冠心病的患者要减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入，比如奶油、油炸食品、肥肉这些尽量不吃。
- 另外，对于有糖尿病的患者，要做到低糖饮食，少吃多餐，平时饮食以水果、蔬菜、低脂奶制品、谷物、植物蛋白为主。
三、规律的作息
- 作息要规律，不要再熬夜。每天尽量在同一个时间段休息，养成良好的习惯。失眠的患者，可以适当服用安眠药。
四、坚持中等强度运动
有的人装了支架后，可能不敢运动了，怕支架移动，这是不用担心的，支架在血管内还是很牢固的。装了支架依然需要适量的运动。
- 对于装了支架后的冠心病患者，依然推荐中等强度的有氧运动，每周运动4-7天，每天30-60分钟中等强度运动。运动形式不限，可以是步行、慢跑、骑自行车等。
- 关于中等强度运动：运动时心率达到最大心率的60%-70%，【最大心率=220-年龄】
- 需要注意的是，关于运动，也是要量力而行，不要勉强。不要为了完成任务而运动，运动完后要感觉舒适，而不是感觉不舒服。
五、患者内心的调节
- 冠心病患者装了支架之后，有一部分人会出现心理问题，比如抑郁、焦虑。研究发现，抑郁、焦虑和术后10年全因死亡率有关。
- 因此，患者家人要及时的进行开导，帮助患者克服不良的情绪。另外，患者本人也要勇敢的面对。
第四、坚持术后的随访
心脏放了支架之后就不管它了，当然是不行的。买个家电都有售后服务，何况是关乎生命的东西。术后随访的目的，主要是医生看一下病人：药用的怎么样、评估一下心功能情况、以及支架情况怎么样，有没有再次狭窄。
1、复查什么内容
- 血检验：肝功能（ALT、AST）、血脂、CK、血糖
- 心电图、心脏彩超
- 冠脉CT或者冠脉造影（不是每一个人都要复查）
2、什么时间复查
1）肝功能（ALT、AST）、血脂、CK
因为他汀药物没装支架之前就在服用的，因此这些可以6个月查一次。
2）心电图
可以每三个月查一次
3）超声心动图
每6个月查一次
我觉得这些也不是很绝对，时间到就一定要查。比如超声心动图，如果冠心病病情很轻，只有一根血管堵了，心功能都很好，完全可以1年查一次。（具体可以参考下图，以各自主治医生为准）
3、哪些情况需要复查造影
- 装了支架还是存在心绞痛、胸闷症状的
- 合并糖尿病的
- 很多支血管有问题，但是只是解决了最严重的那一根血管，其他血管也有50%以上狭窄。
- 手术过程很复杂的
- 左主干狭窄装了支架的患者
- 猝死经过心肺复苏救回来的支架患者
总结：冠心病患者装了支架之后，要吃双抗、要术后复查，要继续避免危险因素和坚持健康的生活方式，只有这样，才有活的更加健康。
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