李济仁、张舜华辨验集治痹证经粹

中医诊断的痹证与现代医学的风湿性疾病内涵基本一致，是一组以疼痛为主要症状，病变累及骨、肌肉、关节、皮肤、血管等组织的疾病。目前，西医对此类疾病的治疗有一定的局限性，疗效也不是很确切，中医药治疗痹证具有悠久的经验积累和较明显的效果，故风湿病也被认为是中医药治疗的优势病种之一。松原市中医院治未病科赵东奇

国医大师李济仁及国家级非物质文化遗产“张一帖医学”传承人张舜华教授，行医皆 60 余载，他们在内科、妇科、儿科等众多疑难杂病的临床治疗上经验颇丰，尤擅痹证等顽疾的治疗。两位教授对于痹症的认识和治疗方法基本上是一致的，遣方用药常以新安医理为指导，屡获良效。笔者作为二老的学术继承人，长期聆听教诲，受益匪浅。现将两位教授对痹证的治疗经验及特点总结如下：

1　痹证的病因病机

痹证的病因始见于《内经》、《素问·论篇》中提出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”强调了外邪致病的重要性。二老根据多年的临床观察认为，痹证除以上致病因素外，其发病机制还与脾虚外湿易侵、血虚外风易感、阳虚外寒易入、阴虚外热易犯、正虚外邪易干有关。内风、内寒、内湿、内热痰浊、瘀血等，亦可留于经络、停滞关节、闭阻气血而发痹证。

此外，尚有部分痹证发病时并无外感，如颈椎病、腰椎间盘突出症、骨质疏松症、痛风、骨性关节炎、骨质增生症等疾病，多与劳逸失调、饮食失宜、七情所伤、脾胃虚弱、水湿内停，或痰饮内生有关。另外，肝肾不足、筋脉失养，或外伤内瘀使气滞血瘀，亦可引发本病。李教授认为，痹证可生于内，亦可发于外，如饮食失宜致痹，长期饮酒可致股骨头无菌性坏死；嗜食动物内脏、肉类、鱼虾类食物等可诱发关节痛，就是很好的例证。张教授认为，不论哪一种类型的痹证，大都有关节肢体肿胀，故都离不开湿邪。湿留肌肤，可见肌肤肿胀疼痛；湿留关节，则肿痛不已；若痰湿瘀久，还可致关节肿胀变形。因此，两位教授认为痹证病初以邪实为主，病位在肌表；病久以虚实夹杂偏多，病位在经络；进一步还可累及脏腑，表现为心气不足、脾胃虚弱，或肝肾亏损、气血凝滞，或痰瘀互结的病理现象。

同时，李教授还十分重视痹证的病因、病机与络脉之间的关系，认为风寒湿热等外邪反复、夹杂侵犯肢体关节，袭入络脉，以致络脉痹阻或络脉空虚，而招引内邪，即无形之虚邪（血虚生风，阳虚生寒，阴虚生热）同气相求，合并侵犯，激发机体反应，从而正邪交争并用，络脉瘀阻，引起以下的病理演变：寒、热诸邪侵入络脉，填塞阻逆，蕴而为毒。

如叶天士《临证指南医案》所谓：“寒入络脉，气乘填塞阻逆。”寒毒、热毒郁滞胶结于络脉，损害肢节，耗伤机体，同时邪毒为有形之病理产物，亦可阻迫络道恣行。“毒”可视为外邪（风、寒、湿、热、毒等六淫时邪）、无形之虚邪、内生之邪（痰、湿、瘀）等的综合病因病理。毒邪侵袭、潜伏体内，可致脏腑、经络、营卫、气血关系失常，引起阴阳偏盛、偏衰而罹病，且常为缠绵难愈。

2　痹证的诊断与分型

对痹证诊断，两位教授认为痹证的寒、热、风、湿等具有病因、病理、症状属性等多方面重要意义，其中寒、热的代表性以及特征性更为明显，并可致痰、瘀，可致虚损。对痹证的辨证应从病因入手，辨别标本，着重以寒、热分证论治。常是以风寒湿热的偏胜、兼夹、错杂、转化为分证依据，分为风湿热型、风寒湿型、寒热错杂型等。

3　痹证的治疗

李教授认为，痹证难在短时间内完全治愈，故治疗时应以某方为主，大法基本不变，辅药随证加减，以体现变中不变、不变中有变的规律，守法守方相当重要，切不可主方、大法变动不休，并针对痹证的每一证型，确定了大法和主方。

治疗上，除针对性的治法外，多兼以祛瘀、化痰、通络、扶正法为主。此外，根据痹症的临床特点，李教授在国内还提出了治疗早、中期类风湿的“寒热三期新疗法”，即：主要针对类风湿早期、活动期的寒性疗法（清热解毒，活血通络）；针对类风湿早期、缓解期的热性疗法（补益肝肾，温阳益气）；对于类风湿中期病情复杂、病势迁延的患者，采用寒热并用疗法（脏腑、气血、寒热并治）。张教授对于痹症的治疗，除内治法外喜配合外治法，常用的有巴豆饭敷法、止痛擦剂、熏洗法等，还用一些按摩、针灸等方法。痹病多四肢关节筋脉，外治药物可直接对病灶发挥舒筋、活血、止痛的作用，且此类药辛温香窜，可加强局部气血活动，又有助于内服药物作用的发挥。常用的外治法药物包括：透骨草、川芎、肉桂、附子、川乌、草乌、寻骨风、老鹳草、当归等。

寒痹：其主症为关节肌肤触之不温，疼痛部位较深，喜按打叩击，关节活动障碍，特点是畏寒，关节疼痛得热则舒，伴纳少便溏，舌淡苔薄，脉沉弦缓。偏风者，恶风，遇风刺痛，疼痛走窜不仅限于骨节间，还在关节周围肌肤，舌淡苔薄白而干，脉缓；偏湿者，见骨节皮肤酸胀疼痛，疼痛部位以肌肉为主，舌淡苔薄白而腻；单纯寒型者，无偏风、偏湿症状，而出现一派纯寒之象。总的病机为寒凝络脉、络脉淤阻、不通则痛。治疗以桂枝附子汤为主。偏寒者加巴戟天、补骨脂、仙灵脾、片姜黄等；偏风者用桂枝附子汤合蠲痹汤加减，其中必备川芎、当归、丹参；偏湿者用桂枝附子汤合防己黄芪汤加细辛、苍术、白术、山药等。

热痹：其主症为关节肌肉红肿热痛，痛及皮、骨，轻按重按均不可耐，运动障碍，特点是关节疼痛得冷则舒，舌质红，苔黄厚而干，脉数。偏风者，骨节间似风走窜，病变累及多关节，恶风，汗出，舌质红，苔薄黄，脉浮数；偏湿者，多见关节肿大，按之剧痛，下肢为甚，活动障碍明显，舌质嫩红，苔薄黄厚腻，口渴饮水不多，口黏口淡；单纯热型者，无偏风、偏湿症状，而出现一派纯热之象。此乃湿热之邪壅于络脉，络脉瘀阻，则见局部红肿热痛。治疗以自拟清络饮为主，其组成为苦参、青风藤、黄柏、萆解等，偏热者多用清络饮加地骨皮、丹皮、丹参；偏风者加羌活、独活、防风、川芎；偏湿者加防己、泽泻等。

顽痹：顽痹是对痹证屡发不愈，形成肢体关节变形，难以屈伸，步履艰难，甚则卧床不起，身体羸弱者之称。其病机主要为病久痰瘀胶着于络脉，络脉不和，则病久难已。李教授对顽痹的治疗常从虚、从瘀、从痰辨治，如合并痿证者则痹痿同病，从肝肾论治，用此四法辨治，取效颇佳。

4　用药经验

对寒痹的组方，两位教授认为附子、川乌、草乌是不可缺的，但此三味药峻猛且有毒性。附子辛温大热，有毒，走而不守，性烈力雄，有补火回阳、通经散结之功，善治一切沉寒痼冷之证，为祛散阴寒的首选药物。川乌、草乌的作用基本相同，均具有明显的镇痛和局麻作用。对热痹的组方，李教授重视应用苦参一药，认为苦参有清热燥湿、祛风解毒之良效。以苦参治疗痹证，与《圣济总录》中治疗肌痹之“苦参丸”属意相近。同时，常配用功擅祛风除湿、舒筋活血、通络止痛的青风藤诸药。李教授在痹证治疗中，还十分重视引经药的应用，对痹证起效有很大作用。如上肢疼痛，常用片姜黄、桂枝；下肢疼痛，常用独活、怀牛膝、宣木瓜、五加皮；腰背疼痛，加川断、杜仲、狗脊、功劳叶；骨节疼痛，加威灵仙、补骨脂；肌肉疼痛，加雷公藤等。“择时施治”是李教授治疗痹证的又一重要特色。他认为痹证的服药时间最好在早晨与夜睡前各服 1 次，因痹证患者活动以晨起为甚，其疼痛夜间加剧。晨、晚分服中药，意在疾病发作前及时截治，有利于药效的发挥，控制病情发展。同时，注意环境的冷暖，防止外邪侵袭，还应长期进行功能锻炼，以防关节挛缩、变形，加快功能的恢复。痹证的常用中药，雷公藤被公认为是有效药物，有清热解毒、祛风除湿、消肿止痛的作用。李教授认为，雷公藤对缓解肌肉、经脉疼痛的效果优于骨关节间疼痛。

5　小结

两位教授根据 60 年的临床经验提出：痹证的发病是因正气不足，外感寒湿热，或因外伤、劳逸，或因饮食失宜，或七情所伤而致；内风、内寒、内湿、内热(火)、痰浊、瘀血均可留于经脉、停滞关节、闭阻气血而发痹证，其既可因外而发，又可因内而病。李教授认为，痹不离湿，痹不离虚，痹不离瘀，痹不离痰，对痹、痿同病从肝肾辨治。对痹证的辨证治疗，李教授将痹证临床分为热痹、寒痹、顽痹及相应偏风、偏湿六型，辨证精辟，选方准确，用药灵活，效果独特。

文源：《李济仁、张舜华辩验集治痹症精粹》，中国乡村医药杂志，专家论坛 作者/李艳