再论温病方治疗杂病——兼论温病方证与辨温病方证论
本帖最后由 励杏老人 于 2012/6/4 19:16
关于温病方治疗杂病的问题，笔者曾在《论温病学理法辨治杂病》一文中作了较为详细的论述[1]。但是，由于当时的认识水平所限，对于温病方治疗杂病研究进展缓慢的原因问题、温病方证与辨温病方证在杂病临床中的意义等问题，未能深入讨论。因此，今续撰此文，以期对这两个问题作进一步探讨。
1 温病方治疗杂病研究进展缓慢的原因
温病学与伤寒学一脉相承，是在伤寒学的基础上发展起来的，然而，伤寒经方治疗杂病的研究代有发展而已成共识；相比之下，温病方论治杂病的临床研究却进展缓慢，甚至至今也未得到学术界的充分重视。这一现状产生的根本原因是什么？笔者通过较长一段时间的实践与研究，发现其主要有以下两点。
1.1 缺乏对温病方证及辨方证论治这一核心问题的研究
学术界普遍认为，叶天士的《温热论》是温病学的登峰造极之作。但是，与《伤寒论》比较而言，该书最大的缺憾是有论无方。因此，人们只能从中学习叶天士辨卫气营血的思路，却难以领略他论治温病的方证。叶天士的另一部著作《临证指南医案》则是后学根据叶氏的门诊记录整理而成。虽然其中包含着叶氏丰富多彩的临床经验和许多独特的理论，但它毕竟是一部医案而不是一部论著。加之叶氏对病人脉证的描述过于简练，而用方又前所未有的灵活，因此，人们很难把握书中方与证相关的规律。
也就是说，温病学创始人的经典性著作就缺少方证相关的研究内容。
《伤寒论》则不同，它是仲景继承伊尹《汤液经法》等经方的应用经验，并“博采众方”，结合自己治疗伤寒病与杂病的实践体会，撰成的一部病、证、治、方统一的旷世之著。书中既有辨六经的方法，更有辨方证论治的理论,一方一证，或一方数证，方证对应、相关的系统论述了伤寒病的诊治规律。
吴鞠通在温病临床研究中，深切地感觉到温病学尚缺少象《伤寒论》那样的方证对应的著作，因此，他痛下决心，仿《伤寒论》的写作体例，采集叶天士《临证指南医案》的有关方证，结合自己的临床经验，一条一辨，一方一证，方证对应的著成了《温病条辨》一书。正如他在《温病条辨·凡例》中所说：“是书仿仲景《伤寒论》作为”；“虽为温病而设，实可羽翼伤寒”；“与《伤寒论》为对待文字，有一纵一横之妙”。在吴鞠通的努力下，温病学始有了辨方证论治的方法与体系。
遗憾的是，从20世纪50年代至今的温病学教材，均没有认识到温病原著方证的重要性，所有统编教材无一不是跟在西医《传染病学》后面拾零，以温病的诊断、辨证、治法为总论、以春温、风温、伏暑、秋燥等近10种温病的辨证论治为各论的同一模式编写教材。虽然其中绝大部分内容是从《温病条辨》中采集而来，但是，却将吴氏原文经过阐释，编译成现代文并纳入现行辨证分型论治的系列，从而使堪与伤寒经方方证媲美的辨温病方证的科学方法重新戴上了辨证分型的“紧箍”；使吴鞠通苦苦从叶案中整理出来的“方证”丧失了灵魂与特点。受这一原因的影响，温病学至今的研究仍以四时温病辨证分型论治为中心，以卫气营血与三焦理论为重点，始终未能重视方证相关的研究以及辨方证论治这一核心问题；同样是这一原因，学生们学完温病学后，由于不能掌握叶天士、吴鞠通等医家原著的温病方证以及辨方证论治的方法，因此，临床上几乎不会用温病方治疗现代病与杂病。
《伤寒论》教学则不然，各种版本的《伤寒论讲义》均以讲仲景原文为宗旨。比较完整地讲授经方方证相关的条文，学生掌握了《伤寒论》方证及辨方证这一核心理论，临床上就可以借助辨方证的方法，应用经方治疗现今的杂病。
为什么忽视温病方证会影响到温病方治疗杂病的研究进程？
其一，由于卫气营血、三焦辨证是清代医家在研究他们当时所亲身经历的温病的发病流行规律的基础上总结出来的。现代难治病或杂病与清代温病的发病流行规律不尽相同，因此，用卫气营血与三焦辨证指导现代难治病或杂病的辨证论治就有较大的局限性。然而，温病方证的确立则有所不同，它是以一个一个具体的方以及方的适应证，即患者的具体的证状为基础而形成的。因此，辨方证论治可以不受疾病种类的限制而据证用方。即不管什么病，只要在病变过程出现了与某一方证特征性表现相一致的证状，就可以诊断为某方证，投与该方予以治疗。如翘荷汤证，《温病条辨》上焦篇秋燥第57条载：“燥气化火，清窍不利，翘荷汤（薄荷、连翘、生草、黑栀皮、桔梗、绿豆皮)主之。”吴鞠通根据叶氏《临证指南医案》原案自注云：“清窍不利，如耳鸣目赤，龈胀咽痛之类”。掌握了这一方证，临床上根本用不着考虑是否是秋燥，只要见到郁火上升的翘荷汤证，如咽痛、龈肿、目赤、耳鸣等，用之辄效。而且，翘荷汤是叶氏变通仲景栀子豉汤的经验方（以辛凉之薄荷代替辛温之豆豉，合甘桔汤加连翘、绿豆皮)。结合栀子豉汤理解该方的方证，就会发现它有更加广阔的应用范围。再如清营汤证，《温病条辨》上焦篇第30条讲的是暑温清营汤证：“脉虚夜寐不安，烦渴舌赤，时有谵语，目常开不闭，或喜闭不开，暑入手厥阴也。手厥阴暑温，清营汤主之。”中焦篇第20条论述了阳明温病清营汤证：“阳明温病，舌黄燥，肉色绛，不渴者，邪在血分，清营汤主之”。临床实践证明，清营汤可广泛用于杂病，不论什么病，只要出现了上述舌绛、烦渴等清营汤证，就可以用清营汤治之，无需考虑是否是手厥阴暑温或风温阳明病。期刊杂志报道用清营汤治疗杂病的文献很多，仅笔者见到的就有：中风、病毒性心肌炎、慢性肾功能衰竭、原发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、蚕豆病、皮肤粘膜淋巴结综合、眼口生殖器综合征、单疱病毒性角膜炎、慢性粒细胞性白血病、急性药物性粒细胞缺乏证、淋巴肉瘤、放射性膀胱损伤尿血、银屑病、药物性皮炎、剥脱性皮炎、接触性皮炎、烧伤等等病证。这些资料进一步说明，只要把握了温病方证这一核心，临床上就可以“有是证用是方”的将温病方应用于现今的疑难杂病。
其二，就温病的辨证方法而言，卫气营血辨证重在辨别疾病发展变化的浅深层次，如邪在卫分、气分？还是营分、血分？三焦辨证的重点是辨识疾病所在之三焦脏腑部位，如病在上焦肺、中焦胃、或下焦肝肾等。这两种方法是温病辨证的最基本的方法，能够揭示温病发展变化的一般规律。而辨温病的方证，才是一种终端性的特殊的具体的辨证方法。例如，通过卫气营血与三焦辨证，确定出某患者病变属于上焦、卫分，这仍然无法具体的指导施治用方。只有进一步辨识方证，看病人的临床表现是银翘散证？还是桑菊饮证？是桑杏汤证？还是三仁汤证等等。只有这样，才能具体的遣方用药。因此，辨温病的方证是任何一种辨证方法也难以替代的特殊的辨证方法，是实施温病辨证的最具体的起决定性作用的方法。由于辨温病方证论治方法有一个重要的特点，就是可以不考虑疾病的种类而“有是证用是方”，例如冬温过程出现了甘露消毒丹证，就要用甘露消毒丹治疗。因此，杂病过程，只要出现了某一温病方证的特征性表现，理所当然，就可以用这一温病方来治疗。这就说明，借助外感病的辨证方法辨治杂病时，辨方证的方法是最直接最有效的方法。由于温病学自身忽视了辨方证论治这一重要的理论问题，因此就必然会影响到温病方论治杂病研究的进程。
1.2未能重视温病学经典中杂病论治理论的研究
从《伤寒论》原序：“为《伤寒杂病论》合十六卷”可知，仲景当时是把伤寒病与杂病合在一起论述的，后世将其分编为《伤寒论》与《金匮要略》。就是在专论伤寒病的《伤寒论》中，仍有不少论治杂病的内容。如金寿山曾指出：“桂枝汤在《伤寒论》就既用于伤寒外感病，又用于杂病，‘病人脏无它病，时发热，自汗出，而不愈者，此营卫不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤’。我看这里指的就是杂病，所谓甘温除热之方，首推桂枝汤”[2]。陈亦人《伤寒论求是》甚至认为：太阴病从“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”及“自利不渴”等证来看，就是杂病[3]。
临床事实表明，外感病与杂病很难截然分开，一是外感病可以转变为杂病；二是杂病过程可以复感外邪；三是不少杂病早期多以外感病的形式出现；四是部分疾病究竟是外感病还是杂病的确难于断然判别清楚。注重临床的张仲景没回避这一临床事实，在《伤寒论》中借“误治”、“坏病”等措辞兼述了杂病的论治。
正因为如此，吴鞠通在《温病条辨·凡例》中指出：“是书原为温病而设，如疟、痢、疸、痹，多因暑湿、湿温而成，不得不附见数条，以粗立规模”。在下焦篇湿温第62条减味乌梅圆法后自注说：“本论原为温暑而设，附录数条（指关于疟痢论治的条文)于湿温门中者，以见疟痢之原起于暑湿，俾学者识得源头，使杂证有所统属，粗具规模而已”。也就是说，他认识到了外感病与杂病之间的这种复杂关系。因此，他在《温病条辨》上、中、下三焦中均论述了疟、痢、疸、痹等杂病的方证。另外，《温病条辨》详细而精彩地阐述了寒湿的因、机、辨、治，所述寒湿方证多数是杂病。至于为什么要把寒湿列在《温病条辨》之中，吴鞠通在该书上焦篇寒湿桂枝姜附汤条自注说：“载寒湿，所以互证湿热也，按寒湿伤表阳中经络之证，《金匮》论之甚祥，此不备录。独采叶案一条，以见湿寒、湿温不可混也”。从而暗示人们要把《温病条辨》与专论杂病的《金匮要略》以及《临证指南医案》联系起来进行研究。他在《温病条辨》下焦篇寒湿第42条自注中进一步说：“瑭所以三致意者，乃在湿温一证。盖土为杂气，寄望四时，藏垢纳污，无所不受，其间错综变化，不可枚举。其在上焦也，如伤寒；其在下焦也，如内伤；其在中焦也，或如外感，或如内伤。至人之受病也，亦有外感，亦有内伤，是学者心摇目眩，无从捉摸。其变证也，则有湿痹、水气、咳嗽、痰饮、黄汗、黄疸、肿胀、疟疾、痢疾、淋证、带证、便血、疝气、痔疮、痈脓等证，较之风火燥寒四门之中，倍而又倍，苟非条分缕析，体贴入微，未有不张冠李戴者。”在《温病条辨》上焦篇，吴氏将湿温、寒湿并列在一起论述，而中焦、下焦篇不仅将寒湿单独列出，而且先论寒湿，次论湿温，足见对寒湿的重视程度。其论治寒湿的方证多是从叶案中采集而得，议论精辟，验之有效，是一章十分珍贵而学术价值很高的著述。
然而，十分遗憾的是，一些评注《温病条辨》的学者却极力抨击吴鞠通在《温病条辨》中兼论杂病，现行温病学教科书一概不选《温病条辨》关于杂病论治的内容。背离临床实际，把温病中关于杂病辨治的内容弃之不加研究，这是造成温病方论治杂病研究难于发展的另一重要原因。
2促进温病方论治杂病研究的基本思路
由于把温病方拓展用于杂病的研究能否取得长足的发展，是关系到温病学生死存亡的关键问题。因此，在温病方辨治温病研究的基础上，必须进一步加强温病方论治杂病的研究。对此，笔者提出四点基本思路如下。
2.1加强温病方证的研究
明清时代的温病学家曾确定了一系列温病病名，如吴鞠通《温病条辨》列有风温、温热、春温、暑温、伏暑、湿温、寒湿、秋燥、冬温、温毒、温疟等温病。这些病名概念的建立，在当时的确起到了促进温病学发展的重要作用。但从现在的临床实际来看，以四时季节主气与疾病流行发病特点命名的上述温病，由于其概念过于笼统，已经远远不能适应现今临床实际的需要。除此，吴又可、余师愚、杨栗山等温疫学派的医家，曾根据自己临床所遇到的各自不同的温疫病的特点，创造性的提出了一系列温疫病的概念。他们所倡导的以杂气为中心的疫病理论，在明清时代堪称是天才性的发现。但是，站在现今临床医学发展水平的高度来看，这些关于杂气的许多理论不仅过时而成为历史，而且，他们所描述的温疫病在当前的临床上也已经很难找到了。临床医学发展的事实无情而客观的说明：如果继续将明清时代发现的温病作为研究重点的话，不仅研究本身难于深入，而且也会因温病学渐渐脱离临床实际而面临淘汰的危机。
然而，明清温病学家在临床实践中，总结出来的验之有效的“方”及其与方相关的“证”却仍然具有重要的临床意义。如银翘散方证、益胃汤方证、清燥救肺汤方证、甘露消毒丹方证、达原饮方证等等，至今仍有效地被用于诸多疑难杂病的临床之中。如果能够转变思路，将研究的重点转为温病方证的研究以及用温病方辨治杂病的研究，其前景将十分广阔。例如，北京中医药大学教授赵绍琴老师曾用杨栗山治疗温疫病的主方升降散论治杂病火郁证，得心应手而疗效显著[4]。北京中医药大学教授王洪图老师用吴鞠通治疗疟疾的草果知母汤治疗癫痫获得良效[5]。这些经验已经为温病方证的研究以及温病方论治杂病的研究提供了可资借鉴的资料。
2.2深化辨温病方证论治体系的研究
卫气营血与三焦理论被作为温病学研究的中心理论，一直是学术界最多关注的重点课题。20世纪80年代初，以四川为代表曾掀起了卫气营血理论研究的热潮。然而，这项研究最终未能持续下去。其中最主要的原因是研究本身难以进一步深入。客观事实证明，卫气营血的证候研究、卫气营血的本质研究等等均没有获得预期的成果。
卫气营血与三焦辨证作为外感病的基本的辨证方法，具有重要的临床意义，这是不可否认的。但是，对该辨证方法的过于崇拜使人们忘记了另外一种高层次的更为重要的辨治体系，即“辨温病方证论治”的体系。这一体系的基本方法是：根据方证对应、方证相关的理论，首先要把《温病条辨》等温病学原著中的一个一个方证把握清楚，如清汤营汤证、沙参麦门冬汤证、三甲复脉汤证、三仁汤证等；在临床上，不管是什么病，不论患者的临床表现多么错综复杂，只要能见微知著地在患者的临床证状中发现某一温病方证的特征性表现，就抓住该证，径投该方给予治疗。关于辨温病方证论治体系的特点、意义等问题，笔者在《辨方证论治体系初探》一文中从总体上已经作了讨论[6]，辨经方方证论治体系如此，辨温病方证论治体系亦如此，故不再赘述。
在既往卫气营血理论的研究中，笔者认为有一项研究值得总结和推崇，这就是生脉散方证的研究。生脉散原出于李东垣《内外伤辨惑论》暑伤胃气论。治疗暑伤元气，身重短气，骨乏无力，其形如梦寐间，朦朦如烟雾中，不知身所有也等。吴鞠通《温病条辨》以此方治疗手太阴暑温，“汗多脉散大，喘喝欲脱者”。该课题的药学研究成功地研制出了新的制剂生脉散注射液；临床研究以暑伤元气，“气津两伤”为出发点，将之拓展应用于冠心病、低血压证、窦性心动过缓、窦性心动过速、肺心病、心功能不全等等疾病之气津两虚生脉散证，均有理想的疗效。此项研究实质上从温病生脉散方证直接切入的，与卫气营血的研究关系不大。对“方”的药学研究及对“证”的临床研究始终没有脱离方与证相关这一原则，临床拓展研究又遵循了辨方证论治体系的基本思路，这是该项目取得重大效益的关键所在。
由此看来，温病方证及辨方证论治体系的研究，比卫气营血的研究更为重要，更容易出成果。它不仅是温病现代化研究的有效途径，而且也是促进温病方治疗杂病研究进程的重要方法。
2.3注重温病学中杂病辨治内容的研究
由于叶天士、吴鞠通等医家是在研究温病的同时从事杂病的临床研究，他们往往站在温病的角度，从诊治外感病的思路出发审视杂病的因机辨治。从而形成了一套独具风格的温病杂病学理论。因此，对这部分内容的深入研究，不仅可以拓宽温病研究的视野，促进温病理法治疗杂病的研究，而且也是内科学、妇科学等学科有待开发的处女地。例如《温病条辨》下焦篇第14条用三甲复脉汤治疗“脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛”之类胸痹证。吴鞠通自注说：“甚则痛者，‘阴维为病主心痛’，此证热久伤阴，八脉丽于肝肾，肝肾虚而累及阴维故心痛，非如寒气客于心胸之心痛，可用温通。故用镇肾气补任脉通阴维之龟板止心痛，合入肝搜邪之二甲，相济成功也。”这是吴鞠通根据叶氏用血肉有情之品，通补奇经的理论辨治胸痹心痛的经验之一。另外，《温病条辨·卷五·解产难》推举三甲复脉汤类方七首治疗妇人产后“三大证”（动风、头眩目瞀、大便难)与产后虚热以及产后心虚诸证。吴鞠通自称此法“用之无不应手而效，故敢以告来者”；并强调：这七首三甲复脉汤类方为“补阴七法，所以补丹溪之未备。”吴氏的这些经验，其构思独树一帜，可以大大弥补内科学、妇科学相关疾病治法之不足。
2.4温病学教学应以讲授原著为重点
温病学教学应与《伤寒论》教学同步而以学习原著为重点，以《温病条辨》原文为基础，以其他温病学家论方证的原文为拓展。教学要求学生熟记一定数量的原文，特别是有方有证、方证相关的条文。如能从教学作起，温病方论治杂病的研究进程将会大大加快。
综上所述，温病方治疗杂病研究进展缓慢的主要原因：一是忽视了温病方证与辨温病方证的研究；二是未能重视温病学中有关杂病论治内容的研究。今后的温病学应充分注重温病方证的研究、注重辨温病方证论治体系的研究、注重温病学中杂病辨治内容的研究；温病学教学应尽快转向以学习温病原著方证理论为中心的新模式。