牡蛎泽泻散经典医案、方论

[方剂组成]

牡蛎熬,泽泻,蜀漆暖水洗,去腥,葶苈子熬,商陆根熬,海藻洗去咸,栝蒌根各等分[服用方法]

上七味,异捣,下筛为散,更于臼中治之,白饮和,服方寸,日三服。小便利,止后服。

[治则方解]

病机:痰热互结,水停心下。

治则:清热利水,软坚散结。

方义:方中牡蛎软坚散结,祛湿热结聚。泽泻利水气,通小便,渗利湿热。海藻咸能润下,寒能清热利水,使邪从小便而去。葶苈子破坚逐邪,通利水道。蜀漆辛以行散,寒以清热,苦以泄湿,善于荡涤湿热胶结及水气相搏。商陆根通利大小便而祛水湿,善疗小便不利之肿胀。栝蒌根生津育阴,并制约商陆根、葶苈子等利水太过而伤阴。

[辨证要点]

现代临床常用本方治疗肝硬化腹水、慢性肾炎、肾病综合征等疾病所致的水肿、腹水,辨证属湿热壅滞,水气郁结,而体质壮实者。如病后或体质虚弱者可暂服,或与补益剂交替用之。

本方用时一般以散剂为主,用量成人每次10克,每日3次。其中蜀漆、商陆根之量各得1/7,其量虽小,但不可久服。若作汤剂,则因其用量较大,临床可适当化裁,或改用他药。

五苓散、猪苓汤与牡蛎泽泻散都可用治小便不利。五苓散所主小便不利,重在气化不利,病以消渴为特点;猪苓汤所主小便不利,重在阴虚有热,病以心烦,失眠为特点;而牡蛎泽泻散主小便不利,重在湿热壅滞,湿壅膀胱则欲尿而不得,湿热外溢则四肢浮肿,下肢为甚,治当清热利水。

[仲景方论]

《伤寒论》第395条:大病差后,从腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之。

[注家方论]

1.沈明宗《伤寒六经辨证治法》:此因大病瘥后,余邪未清,肾虚气滞,胃邪挟湿下流于肾,壅闭胃关,水气泛滥,则腰以下肿,是为阳水。帮以泽泻散之牡蛎咸寒,收阴壮水之正,以泽泻、商陆,峻逐浮水下行,海藻、葶苈,宣通气血二分之壅,瓜蒌根、蜀漆,以清湿壅气分痰热之标,是非真阳衰惫,所以用此峻逐耳。

2.张志聪《伤寒论集注》:牡蛎、泽泻能行水上;瓜蒌根、商陆根能启阴液,性皆从下而上;蜀漆乃常山之苗,从阴出阳;海藻能散水气于皮肤;葶苈能泻肺气而通表,气化水行,其病当愈。

3.张锡驹《伤寒直解》:牡蛎水族而性燥,故能渗水气;泽泻久服能行水,上其行水之功可知。蜀漆乃常山之苗有毒,《本经》主治咳逆者,乃肺气不能通调水道,下输膀胱,上逆而咳,故取治水气,乃从阴出阳之品也;海藻气味咸寒,生海中……故能下十二水肿;瓜蒌根引水液而上升,不升则下降也;商陆苦寒,其性下行,故本经主治水肿;葶苈上利肺气,清水之上源也。诸药性烈而下水最捷,不可多服,故曰小便利止后服,不必尽剂也。

[名医验案]

1.叶天士医案

治一人。脉如涩,凡阳气动则遗。右胁汇汇有声,坠入少腹,可知肿胀非阳道不利,是阴道实,水谷之湿热不化也,议用牡蛎泽泻散。左牡蛎、泽泻、花粉、川桂枝木、茯苓、厚木卜。

2.邢锡波医案

朱某,女,53岁。患脾虚下泄缠绵月余,未经好转,后经服用健脾利水固摄之剂,20余剂下利始愈。愈后不到两周,下肢逐渐发生水肿,下肢两踝部按之有很深指凹痕,之后腹部亦肿,脘满气短,小便不畅。脉象沉伏有力,舌苔滑腻。据脉按症系脾不运化,水邪停潴。前医曾用健脾利水之剂无效,因而与牡蛎泽泻散,用补气健脾消腹胀之剂送服。处方:生黄芪15克,炒白术19克,厚朴6克,大腹皮10克,茯苓15克,生山药15克,木香6克,生苡仁15克。送服牡蛎泽泻散10克。连服3日小便逐渐增多,下肢水肿似见松皱,腹满减轻,食欲较好转。后黄芪加至30克,连服20剂肿消病愈。

3.张鸿祥医案

患者贵某某,女,56岁。1979年8月23日入院,住院号:79/3619。患者过去有慢性支气管炎。入院前1周开始发热,继而咳嗽痰黄,咯之不畅,气短,胸膺闷痛。急诊查白细胞10.3x10'/L,中性粒细胞76%,胸透示右下胸腔积液。乃以胸膜炎收入病房。查体:T38℃,呼吸较短促,但无发绀,气管居中,右下肺背部第8肋开始叩之浊音,呼吸音下降,支气管语音和语颤均下降,心脏(-)。苔薄,体胖,舌边见瘀斑,脉沉细。次日摄胸片证实为右下胸腔积液,血沉测定为35mm/L。入院当天中医辨证为痰饮日久,新感外邪,引动宿疾,饮停胸胁,脉络受阻。治以牡砺泽泻散为主,合小陷胸汤复方化裁。服药3剂,体温降至正常,胸闷胸痛已瘥,右下肺背部听诊呼吸音有所上升,叩诊浊音好转,支气管语音、语颤亦有增强。进药5剂后,两肺呼吸音相等,恢复正常,右下肺背部叩诊转为清音,支气管语音、语颤亦恢复正常,当即胸片复查,示右下胸腔积液已全部吸收(胸片X号为826680)。其胸水吸收之快,令人惊奇。因背部第8肋叩诊浊音,胸水大多为中等数量,通常至少也得几个星期才能完全吸收,甚至几个月,而本例患者胸水只7天就全部吸收,取效实为迅速。

[长沙方歌]

病腰下水偏停,泽泻蒌根蜀漆葶,

牡蛎商陆同海藻,捣称等分饮调灵。

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