流产物需要行染色体（CNV）检测和保胎或终止应理性的建议
患者1问：我孕8周胎停了，流产时听说要送检流产物做染色体检查，医生说第一次流产，不必要送，就没有送检。
患者2问：我孕16周胎儿畸形，引产了，什么时候可以备孕。引产后没有保留任何标本和资料，想再次怀孕又怕再出现胎儿畸形，我应该怎么办？
相同于上述或类似问题，我们几乎每天的工作中都会遇到多例，为了减少每天大量类似彼费口舌的解释，必须对此做一下统一解回复。
王若光-若光医学研究中心
抱歉，我只能站在事实角度，对事不对人，请在听如下观点之前相信医生的处理都是基于患者有益角度，所有医生都是真善美的化身，这是我个人的切身体会。医生是这个社会最纯粹，最值得信任的高知群体。
对于上述咨询的统一回复如下：如上述问题所述那样处理，有可能会丢失证据，胎停、流产、复发性流产及孕期各类胎儿缺陷，或超声异常时，如果有条件均应将流产物（绒毛组织）送检染色体检查（CNVs），更应该对异常胎儿分析表型和基因诊断。大月份流产或引产后，规范有序对胎儿表型特征进行收集梳理，存在骨骼异常时要行X线检查，同时进行精准解剖，明确胎儿缺陷所在。一定要汇集胎儿异常的全部资料，与胎儿表型建立关联性。汇集更多的证据时，利于科学分析妊娠失败的真正原因。
1、留取绒毛或胎儿样本，是确因基础
无论是胎停或复发性流产，对于各种妊娠失败，如果条件允许时，均应对流产物绒毛或胚胎或胎儿进行必要的分子诊断。建议流产物绒毛应送检行染色体CNV检测。有必要时或更深度的检测如全外显子测序，结合家系分析，这样利于明确失败原因。
因胎儿畸形或各种异常问题引产后，要对胎儿进行全面分析并规范表型收集，必要时须对胎体精细解剖、确认异常所在。建议结合孕期超声检查报告、产后胎儿表型，以及细致、专业的胎体病理证实胎儿异常所在。留取胎儿、胎盘标本，记录异常后，进一步行基因诊断。
建议必要时夫妻一起进行基因检测。只有确认胎儿畸形原因，才能利于分析如何再次健康备孕。分析畸形的原因，需要多方面证据，而缺陷胎儿本身是最重要证据样本，切勿丢失为妥。
如果缺陷胎儿标本丢失了，则父母检测需要根据缺陷胎儿孕期超声进行表型分析，专业遗传咨询，最大限度确认原因。包括孕期药物，环境，夫妻双方家人情况等全面了解。
2、孕前、孕后全面评估，对于失败者应最大限度分析原因
文献及临床实践证实，妊娠失败（胎停、流产、复发性流产、大月份流产、早产、胎死宫内，或各类胎儿宫内异常）多数与胚胎或胎儿的染色体异常或先天缺陷相关，因此，有条件时不应拒绝或忽略基因诊断。
目前我们已经进行的流产物绒行检测及其他机构的报告显示，发现了大量CNV异常，约占全部妊娠失败的半数或60%以上。如果丢失了检测染色体这一重要步骤或证据，后续的分析就难以进行，无法做到精准诊断和分析，再备孕时夫妻仍然处于茫然中，决定助孕或帮助时，也会导致医生的盲目性。
中期妊娠后，各种胎儿异常征象、发育异常、或超声检查的异常、或胎死宫内，均应把胎儿作为先证者进行基因诊断。这样利于确认病因，指导未来健康生育。
对于妊娠失败，建议临床关注如下方面：
（1）胚胎本身是否存在异常，妊娠失败是否属于淘汰机制。
（2）流产物绒毛或胚胎CNV检测并无异常时，则提示分析考虑妊娠失败的其他原因，如卵巢功能减退，内分泌基础原因或黄体支持不足，或内膜原因，或子宫内膜异位症或内膜容受性原因。
（3）如果胚胎染色体（CNV）检测有问题，则进一步分析确认是偶发因素还是遗传因素。这需要根据胚胎染色体（CNV）检测的具体结果，针对性个化化的进行遗传分析和遗传咨询，这需要医生具备相应的专业知识，以及多学科、机构相互协助。
（4）胎儿引产或流产后，基因诊断获得核心证据。引产下来的胎儿可以是先证者，无菌保存或取样，对异常表型全部记录，特别是头形、面部、五官、唇腭、颈胸、体态等照相留存。必要时还要行X线检查，了解脊柱、胸廓、骨盆、四肢长骨、关节及手足骨骼、掌趾骨、手足指趾、指甲、掌纹等等情况。
3、妊娠失败原因虽多，有序化分析，避免顾此失彼
有序化分析，要做到有序化分析，需要医生基于妊娠的不同时期，妊娠维持机制和影响因素，由浅入深，全面严谨，不偏废，分主次先后。
妊娠早期的维持最重要基础是胚胎质量（基因组正常），内分泌支持，以内分泌为基础的妊娠免疫耐受机制，滋养细胞侵入母胎循环构建及其相关基础正常，还有其他影响因素如病原体、炎症，盆腔环境，理化因素等。
妊娠中期的维持与内分泌激素平衡协调，子宫张力和顺应性维持，胎盘形成、循环稳定，以及妊娠相关的各系统正常等，不存在炎症、病原体等其他不良影响因素等等。
妊娠晚期维持主要是子宫及母胎循环的稳定，不存在不良影响因素等。
无论早中晚期妊娠，导致失败的最主要原因，仍然是胚胎或胎儿质量，其次才是妊娠支持因素。因此优质正常的胎儿是妊娠的主线也是目的。
对于所有妊娠后，在妊娠初期和不同时间，需要医生的精准判断，判断分为几个方面：
（1）胚胎质量的判断（参见另文）。
（2）妊娠基础支持情况，特别是母体内分泌的基础情况，内膜和盆腔及宫腔环境情况。
（3）滋养细胞侵入，母胎循环建立的影响因素，如妊娠免疫耐受机制及妊娠后免疫排斥异常，潜血栓状态是否存在。
（4）影响妊娠或胚胎的其他因素是否存在，如炎症或病原体，或理化、环境因素等等。
4、流产物绒毛可以是先证者
在各种早期妊娠失败中，遗传学原因，或基因层面的原因导致胚胎或胎儿先天异常，文献显示占据60%以上比例，如果不能首先诊断胚胎自身是否存在质量问题，即基因缺陷的可能性，则对流产或妊娠失败原因的分析，就会缺失主证，无法清晰分析和指导未来健康备孕。
流产物绒毛检测也可以说是一种先证者，作为先证者的检测精准和深入，所提供的证据，利于分析夫妻（父母）配子或生育基础环境是否安全，是否生活中存在损伤配子的因素。更重要的是可以及时发现父母（夫妻）是否存在基因缺陷或遗传问题。
5、临床信息和表型梳理，医生与检测机构应充分交流
各类缺陷胎儿基因诊断的决策，需要专业医生和遗传人员严谨制定，最大限度全面收集资料并严谨专业分析，精准制定检测panel，才能利于确认原因。大撒网方式或一概全外显子或全基因组测序方式，一个方面增加经济费用，另一方面工作量加大，同时不利于培养医生对表型证据的重视、梳理、分析、敏感习惯，缺少表型树-疾病谱之间的关联分析。表型梳理分析基于发育生物学，病理生理学，以及各类遗传病表型特征规律性体系，提高临床医生的敏锐性和养成证据链思维。还可以增加临床与检测、生信分析之间的交流度和理解度。
6、建议对于流产物绒毛检测，应进一步提高深度，可能获得更多信息
虽然早期妊娠失败中，染色体或基因原因导致失败占主因，流产物基因检测中发现大量异常。但是实际上，流产物绒毛的CNV检测仍然深度不足，一些流产物染色体CNV检测未报异常的病例，仍然无法完全排除胚胎本身质量问题，即CNV的检测深度，可能仍然无法完全覆盖胚胎的各种基因异常，这一比例估计并不会低于10%~15%左右。
因此，随着科学发展，临床精准医学进步，流产物绒毛的基因检测深度会进一步加深，会发现更多胚胎自身质量问题胎停，揭示更准确原因。
7、理性对待，减少盲目
胚胎质量异常，或染色体或基因缺陷所致胎停，不必要因此悲伤，这对于健康生育反而是一个自然优选的淘汰规律。
盲目保胎，缺乏科学严谨判断，也会干扰人类生育的自然优选规律。难免导致胚胎异常率和出生缺陷率风险增加。
对胚胎发育质量，以及孕期各种问题的判断，需要医生精准专业和多学科知识体系。
保胎过程较盲目混乱使用很多药物，可能与胚胎健康发育和优生优育背道而弛。精准分析和精准判断，最低限度使用药物，尽量少用或不过度使用药物保胎，才是对胎儿健康发育及母体负责任的、安全的科学严谨精神。
例如，我们已经知道，临床常见的45XO（turner综合征），99%会在孕期淘汰，能够出生的Turner综合征病例仅约1%。但我们在临床上却经常看到各类Turner综合征，特别是嵌合型较多。这说明人类妊娠成功的自然优选机制是十分强大的，但自然优选机制是基于最大限度的基因组正常和生命力维持。
人类生命个体难免出现各种基因缺陷，目前对于各类遗传病或先天缺陷，包括对罕见病的认识，国内外进展很快。人无完人，不影响生命力或最大限度尊重生命应该基于科学而非想象。草率决策于稍有异常即行流产或终止妊娠，缺乏科学评估，也是粗糙的表现。
目前许多医院对于先天性心脏缺陷，或一些可以出生的缺陷，或一些疑似缺陷，或服用一些药物时，对胚胎发育和药物的药理毒理没有分析的情况下，草率终止妊娠，既不科学也增加了身体伤害风险，对再次生育计划也缺乏有价值指导。
盲目终止妊娠或引产，追求完美无缺的思维，缺乏科学精准判断的能力或知识体系不足时；或对生命敬畏不够时，就会产生粗糙处理。胚胎和胎儿稍有异常，或一些并不影响生命力，或一些完全可以出生并健康存活的胎儿，也被引产或流产，这种现象仍有待进一步细化和严谨。
临床遗传学、药理学和毒理学、病理生理学知识，目前许多临床医生的知识体系不足。熟悉毒理学知识以及“遗传药理学”知识，可以让医生能够谨慎用药，或在用药时准确判断。
有些女性妊娠后，没有判断，盲目用药，导致医源性原因影响胚胎发育和质量，需要慎重。
8、妊娠免疫耐受机制的重要性及内分泌对妊娠维持的基础
HCG和孕酮及生殖内分泌是妊娠免疫耐受机制的重要基础之一，所有妊娠免疫耐受机制或免疫机制，或妊娠免疫紊乱或排斥反应，均不能孤立于生殖内分泌之外，而实际是妊娠内分泌的水平和协调，是妊娠免疫耐受形成的重要基础。妊娠内分泌HCG及孕、雄、雌激素水平，还有泌乳素的水平等的协调，是减少免疫排斥的重要基础。
学术追求真实，而严谨、尊重事实是最大限度真实的基础。
学无止境，科学才能真正助人。