经方案例讨论（第九期）
案例经典，融会贯通
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本期讨论案例
一男，35岁，平时身体健壮。
主诉：身黄面黄目黄，约半月余。
现症：疲劳乏力，右胁下疼痛，按之胁下压痛，此外就是口苦咽干，胸胁极度苦满而痛，尤以右胁为甚，口渴喜饮，大便干结，尿如橘色。舌质稍红，苔厚腻根黄，脉沉细弦。
病史：据患者自述，缘于十余日前感冒，后即肤色，眼睛发黄，全身不适，右胁下也疼痛，初步诊断肝胆疾病，具体不详，虽经输液注射治疗，不但不见好转，反而身色更黄，又胁下更痛，如此迁延十余日，经有人介绍来求诊。
答案见下期公布
(上期答案解)
一女，54岁
主诉：胸部灼热感，喉中异物感。
现症：心下痞闷，胸中灼热，不分冬夏，夜夜须揭开胸部衣被受凉，不然则呼吸困难而醒，胸部总感膨满，心悸，头重眩晕，口干不渴，咽中异物感，双下肢麻木，舌质淡白，苔稍腻，脉弦弱。
心下痞闷，喉干异物感，胸部膨满，心悸头重昡晕，脉弦弱，是里虚寒饮，痰气郁滞所致，《金匮要略》.妇人杂病脉证并治第5条：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”就是指咽中如有物梗阻，咯之不出，咽之不下的一种神经症状，《千金要方》谓：“胸满，心下坚，咽中怗怗如有炙脔，吐之不出，咽之不下。”说的就是胸满，心下痞，喉中异物感。这大家一看就明白，几乎没有异议一一半夏厚朴汤。
唯有“胸中灼热，不分冬夏，夜夜须揭开胸部衣被受凉，不然则呼吸困难而醒。” 乍看到这，还真认为是栀子豆豉汤的虚烦，发汗，吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。但若我们具备了整体观念，对这一病况做全面细致的评估，很快就会发现，它不具备栀豉汤的头汗，恶热，或口渴口苦，全身恶热，饥而不欲食，脉实等症，代之是头重，口干不渴，舌质淡白，脉弦弱。让人一看便知是虚寒里饮之气上冲所致的一系列假热症。因此更适甘草干姜汤，它能健胃，回阳，治烦躁，它和连芩栀膏的烦热燥扰实证，是大不一样的。
甘草干姜汤证的烦和上述实热的烦，区别是这个阴证（阳虚）烦躁，更剧烈，反复、时间短， 脉弱或有四肢冷等。
只要我们仔细对比，认真琢磨就不难区别。
《伤寒论》第29条:伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之。以复其阳。
伤寒，类似症，鉴别写法，也是广义；脉浮，不是表证，是脉浮大，是虚证；自汗出，小便数是阳气不足，心烦应指虚烦；微恶寒，我们讲过的，汗出后，复恶寒，虚故也，汗出后，更易伤阳，致阳虚更重，则脚挛急，桂枝汤用之，是大错误，因非表证，且阳气内虚，所以服之就要厥，咽中干（阳虚致津不能上承）烦躁，吐逆，必用甘草干姜汤……
甘草干姜汤证，咽中干，烦躁吐逆，眩，口吐涎沫，以复其阳。
区分是阴证，还是阳证的烦躁，要有很强的整体观念，不拘一症，这是最重要的！
如：这个不欲近衣怎么怎么看？要是脉滑实，大渴饮冷，手足汗出，自然是大热实！
若伴手足逆冷，又脉微弱，口中淡，自然是个虚证。
啰嗦了这么多，还是回到原题，这一案例最标准答案是：半夏厚朴汤合甘草干姜汤。