是先表后里还是表里同治？
编辑整理 邢思明
是先表后里还是表里同治？
导读
对于表里同病的情况，《伤寒论》里有先表后里，也有先里后表，更有表里同治，究竟该如何运用才恰如其分，需要医者审时度势，视情形而定，一旦用错，极有可能变成坏病，为医者不可不慎也。
75年春季，进入脑膜炎多发季，陆小燕，女，12岁。某天，在牲口棚乱玩，突然出现恶寒发热，呕吐，头痛欲裂，村内赤脚医生讯速将她送往公社地段医院，虽经输液治疗，症状反剧，出现项背强直，昏厥，大渴，谵语妄动，家属于是暗中请老中医加服中药。老中医诊之：恶寒发热，体温40度以上，意识模糊，妄语躁动不安，无汗颈强，头痛呕吐，腹痛腹胀，口苦大渴，大便秘结，舌质红，脉浮紧。
很显然，这是一例表里同病的案例，有群友说先用葛根汤解表，也有说用葛根汤加半夏、石膏，然而本案里证有腹痛腹胀，口苦大渴，昏厥谵妄，大便秘结，舌质红，表证有恶寒发热，体温40度以上，项背强直，头痛呕吐，表里都很急迫，到底是先里后表还是先表后里，还是表里同治，很多群友都拿不定主意。群友钢钢给出了防风通圣散，群友小刘考虑用葛根合调胃承气，恶寒发热，脉浮为在表，还没到小承和大承气的程度。
关于表里先后的问题，安老师说：三阳病应先解表然后攻里，若表里都急，可表里同治。万不可先攻里，再解表，以免引邪内陷。三阴病原则上是先治里，再解表，若表里同急，可表里同治，万不可先解表后救里。以免里之祸害更重。
本案的老中医用药非常精巧：葛根汤加半夏合调胃承气。结果：当晚就呕吐止，口渴稍减，热退至38度 仍然双目紧闭，痛苦辗转不安，又用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，7天。清醒后，已好大半，唯口渴尿少。转用猪苓汤。
关于二诊为何转方用桂枝茯苓丸，安老师解释道：病人已下，大便畅，但还辗转不安，如狂。考虑有瘀血的可能。这时已不再恶寒，说明表证已解，所以用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，当然，用桃核承气汤也是可以的。