心衰合并高钾血症，这份“降钾宝典”请收下！
心力衰竭（简称心衰）是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，而引起的一组复杂的临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏无力及液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。
心衰的发生发展是一个复杂的过程，离子异常在这个过程中可能发挥重要作用，与心衰者的不良预后密切相关，同时影响心衰者的药物治疗。那么，心衰合并高钾血症，如何使用降钾药物呢？
高钾血症的治疗药物主要有钙剂（稳定心肌，缓解钾离子对心肌的毒性）、促进钾离子向细胞内转移的药物（降低血钾水平）、促进钾离子排出体外的药物（降低体内总钾含量）等。
如葡萄糖酸钙、氯化钙，可直接对抗血钾过高对细胞膜极化状况的影响，稳定细胞膜电位，使心肌细胞兴奋性恢复正常，但不会降低血钾浓度，可用于高钾血症伴或不伴心电图（ECG）改变者，静脉钙剂是一线治疗。
注意事项：葡萄糖酸钙对静脉刺激性较小，可使用外周静脉注射，而氯化钙大剂量注射时可能引起组织坏死，需使用中心静脉滴注。
《中国心力衰竭患者离子管理专家共识》（2020年）中指出，常用10%葡萄糖酸钙溶液10-20ml，稀释后在心电监护下缓慢静脉注射，不少于5min，如10-20min后心电图无明显改善或再次出现异常，可重复使用。
《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》（2020年）中指出，常在心电监护下使用10%氯化钙或葡萄糖酸钙缓慢静脉推注，1-3min起效，持续30-60min。如未见效果，可重复注射。
因钙离子可加重洋地黄类药物的心肌毒性，注意使用洋地黄类药物者慎用。《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》（2020年）中指出，使用洋地黄类制剂者谨慎使用钙剂，因高钙血症可能加重其心肌毒性。
这种情况下，可使用10%葡萄糖酸钙10ml加入5%葡萄糖溶液100ml中静脉滴注20-30min，使钙离子有充分时间在细胞内外均匀分布，防止高钙血症。
如葡萄糖 胰岛素（葡萄糖胰岛素溶液）、碳酸氢钠，作用时间仅数小时，且不能将钾离子排出，易出现反弹。
1.葡萄糖 胰岛素（葡萄糖胰岛素溶液）
可通过促进钾离子向细胞内转运而降低血钾浓度，同时葡萄糖可防止低血糖的出现。
《中国心力衰竭患者离子管理专家共识》（2020年）中指出，5-10U胰岛素 50%葡萄糖50mL缓慢静脉推注。
《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》（2020年）中指出，建议使用10%葡萄糖液500ml加10IU普通胰岛素静脉滴注，持续1h以上。若要限制入水量，可将葡萄糖液浓度调高至50%，根据血糖水平调胰岛素用量。一般注射后10-20min起效，高峰为30-60min，维持4-6h，可降低血钾0.6-1.0mmol/L。
注意事项：合并心衰或少尿者，滴注速度宜慢，以避免心功能恶化。用药过程中密切监测血钾及血糖变化，避免低血糖发生及血糖剧烈波动。
2.碳酸氢钠
主要用于合并代谢性酸中毒的高钾血症者，其通过H -Na 交换，而促进钾离子进入细胞内。《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》（2020年）中指出，5%碳酸氢钠150-250ml静脉滴注，5-10min内起效，持续约2h。
注意事项：因钠离子可能加重慢性肾脏病（CKD）者容量负荷，合并心力衰竭者慎用，同时避免过快过多输注液体而引起心功能恶化。注意监测血气以避免医源性代谢性碱中毒。
1、利尿剂
如袢利尿剂、噻嗪类利尿剂，为排钾利尿剂，对严重CKD者肾脏排钾作用有限，但对伴低肾素低醛固酮血症者效果较好。
袢利尿剂适于高钾血症伴有容量负荷增加者。联合袢利尿剂和噻嗪类利尿剂效果更好，但对血容量不足者反而可能降低肾小球滤过率，影响肾功能，并加重高钾血症。
注意事项：噻嗪类利尿剂有光敏感结构，可致DNA氧化损伤及环丁烷嘧啶二聚体的形成，诱发皮肤光敏感部位的肿瘤。目前国际肿瘤研究机构（IARC）已将氢氯噻嗪分级为“可能对人体有致癌性”。
2018年英国MHRA建议正服用含氢氯噻嗪药物者关注剂量依赖性的非黑色素瘤皮肤癌（基底细胞癌和鳞状细胞癌，包括鳞状细胞唇癌）的风险，特别是在长期使用时。对曾患有皮肤癌并使用氢氯噻嗪者，建议进行定期检查。
2021年加拿大警示使用利尿剂如氯噻酮、氢氯噻嗪、吲达帕胺会发生脉络膜积液伴急性近视和/或急性闭角型青光眼的风险。其眼部疾病的症状包括急性发作的视力下降，视力模糊或眼痛，症状通常在用药后数小时至数周内出现。建议出现这些症状者，应尽快停止利尿治疗，及时就医，同时接受适当的评估，并应考虑治疗眼压升高。
利尿剂有引起高尿酸血症风险，禁用于痛风者，慎用于高尿酸血症或有痛风病史者。袢利尿剂呋塞米可引起肾结石和肾钙质沉着症。
2.阳离子交换树脂
目前临床常用的有聚磺苯乙烯钠/聚苯乙烯磺酸钠（SPS）、聚苯乙烯磺酸钙（CPS），及新型离子交换聚合物Patiromer。其可有效结合肠液中的钾离子，减少钾离子吸收，及促进其从粪便中排出。
《中国心力衰竭患者离子管理专家共识》（2020年）中指出，聚磺苯乙烯可口服或作为灌肠剂，能有效结合肠液中的钾离子。口服15-30g/次，1-2次/d，如不能口服可予灌肠，剂量为30g，1-2次/d。
注意事项：易引起便秘，并有肠梗阻及肠穿孔风险。药物中所含钠离子与血钾离子交换后进入体内，心衰者可能因此诱发病情加重，需注意。
3.新型钾离子结合剂
可用于伴或不伴CKD的心衰者的高钾血症治疗或维持，也可用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）、醛固酮受体拮抗剂（MRAs）使用所致的高钾血症，并提高RAASi、MRAs的耐受剂量。
如环硅酸锆钠（SZC/ZS-9），其是一种无机的、不可吸收的硅酸锆聚合物，可在全肠道内通过置换钠/氢离子而高选择性结合钾离子，而减少肠道内钾离子吸收及促进其排泄，进而快速有效地降低血钾浓度。
《中国心力衰竭患者离子管理专家共识》（2020年）中指出，ZS-9口服后1h即可观察到血钾水平下降，血钾降至正常范围的中位时间为2.2h；用药一年期间，88%者血钾水平≤5.1mmol/L，99%者≤5.5mmol/L。纠正高钾推荐起始剂量10g，3次/d，持续48h。维持阶段，达到正常血钾水平后，应确定其预防高钾血症复发的最低有效剂量，建议起始5g，1次/d，按需调剂量。
注意事项：不良反应有低钾血症、水肿（体液过多、体液潴留、全身性水肿、血容量过多、局部水肿、外周水肿、外周肿胀）。因起效缓慢，不应用于危及生命的高钾血症的紧急治疗。
图：作用于胃肠道的口服降钾药物的比较
心衰治疗药物主要有ACEI、ARB、ARNI（沙库巴曲缬沙坦）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRAs）、伊伐布雷定、洋地黄类药物、改善能量代谢的药物、血管扩张剂、正性肌力药物（β肾上腺素能激动剂、磷酸二酯酶抑制剂、钙离子增敏剂）、抗血小板药物、抗凝剂等。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）包括ACEI/ARB、沙库巴曲-缬沙坦，醛固酮受体拮抗剂（MRAs）如醛固酮、依普利酮，可引起肾脏排钾减少，这些药物尤其是联用时，易引起高钾血症。洋地黄类药物如地高辛可引起细胞内钾外移而致高钾血症。
使用RAASi、MRAs期间应注意定期监测血钾以避免高钾血症，高危者饮食及用药要适当限制钾的摄入量，特别是晚期CKD和钾排泄障碍者。肌酐>2.5mg/dl或肾小球滤过率（eGFR）<30ml·min-1·1.73m-2、血钾>5.0mmol/L慎用MRAs。肌酐>3mg/dl、血钾>5.0mmol/L慎用RAASi。
RAAS抑制剂是心力衰竭者的一线治疗药物，对高钾的高危人群CKD合并心力衰竭者，建议RAAS抑制剂或ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）联用新型降钾药物，以避免严重高钾血症的发生。
某些非心血管药物会影响肾脏的钾排泄，心衰者应谨慎使用，包括非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、免疫抑制剂（如环孢素A、他克莫司）、唑类抗真菌药物等。
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