医案丨阳虚水停肿,灵活遣方月余消

接诊医生:尹周安

医案整理:张凌瑶

图文编辑:阮加丽

责任编辑:朱文彦

首诊

柴某某 女 46岁

2021-3-11

主  诉:双下肢轻度水肿1年。

现病史:患者近1年来久坐后出现双下肢轻度凹陷性水肿,时伴面目浮肿,时轻时重,自诉已至医院就诊完善相关检查(未见检查单),无异常发现,遂来我处求诊。

现在症:颜面及双下肢轻度凹陷性水肿,面色少华,形寒畏冷,腰部冷痛。自诉易发低血糖,疲乏伴胸闷、心悸、身重。

既往史:否认冠心病、高血压、糖尿病等慢性病史。

舌  脉:舌质淡红,苔薄白,脉细。

R附子汤14剂(单位:克)

二诊

2021-03-27

服上方,双下肢水肿较前改善。患者诉仍身重,时有胸闷心悸,形寒畏冷,全身胀满,夜寐多梦,时有潮热心烦。

舌淡红,苔薄白腻,脉细。

R1.鸡鸣散合四磨汤7剂

R2. 附子汤合五皮饮6剂

三诊

2021-04-18

服上方后小便量增多,颜面浮肿及下肢水肿即除,身重消失,形寒畏冷、心烦已除,胸闷、心悸明显减轻。患者诉体重下降4斤,腹围亦见缩小。

舌淡红,苔薄白,脉沉细。

R1.济生肾气丸 水丸1料

R2.附子汤7剂

按语

1.水肿概述

早在《内经》就认为水肿一证与肺、脾、肾有关,由于肺失通调,脾失传输,肾失开阖,三焦气化不利,导致水液不循常道,发为水肿。其后张仲景提出治法以发汗、利尿为原则。本案患者缓慢起病,双下肢为主,晨起面目浮肿,西医考虑为特发性水肿,多见于更年期女性,一般无特殊处理;水肿亦可由心系、肾系、肝脏疾病引起,常伴见心悸胸闷、气喘气促、尿少尿闭、身目黄染等,严重时可为心肾肝功能异常的信号,需引起警惕。

2.辨证分析:

患者形寒畏冷,身重,腰部冷痛,为阳虚水停之证,《素问·生气通天论》:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。”阳气不足致水饮泛滥,凌心则神不安宅而心悸不寐:饮邪弥漫,中州无光,土不制水而水肿便溏。水湿停滞阻碍三焦气机,气郁则全身胀满,化热则潮热心烦。当以“温阳健脾,化气利水”为治法,方予附子汤加减,阳气旺则阴自消、脾土健则水自除。

二诊时患者水停气滞突出,先治其标,予鸡鸣散合四磨汤行气调津,此方以槟榔为主药,配大辛大热之吴茱萸,散寒降逆除湿,苏叶、桔梗、生姜开肺气,陈皮、香附疏肝健脾(本案患者中焦症状不显,已有党参扶正气,故未予),木瓜舒筋活络,可针对水肿时筋膜失养之抽搐,全方上中下焦同治,合四磨汤降逆气,畅情志。诸药合用,三焦同治,水道通畅则阳气得复,水肿自消。临床上水肿变证多端,对于兼有气滞、气郁化热者,尹老师常以天仙藤散、鸡鸣散、四磨汤、木香槟榔丸、五皮饮等为基础灵活加减。

后续予附子汤巩固治疗,水湿祛后以济生肾气丸温阳补肾填精,同时患者应注意低盐饮食,避免久坐久站,调畅情志,防止水肿复发。

3.类方鉴别

阳虚水肿之证,真武汤、附子汤皆可胜任,两方组成上仅一味不同,即附子汤以人参代真武汤之生姜,然本案脉象无力,病位偏里,且无真武汤眩悸呕吐之主证,而有寒湿困阻肢体经络之身重、腰部冷痛,更宜附子汤也。

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