【文献快递】立体定向放射外科治疗前庭神经鞘瘤后放射诱发小脑前下动脉假性动脉瘤

《British Journal of Neurosurgery 》杂志2021 年6月21日在线发表日本冈琦市Fujita Health University Okazaki Medical Center的Kei Yamashiro, Akiyo Sadato, Mitsuhiro Hasegawa, 等撰写的《立体定向放射外科治疗前庭神经鞘瘤后放射诱发小脑前下动脉假性动脉瘤:直接手术观察到的特征。Radiation-induced anterior inferior cerebellar artery pseudoaneurysm after stereotactic radiosurgery for vestibular schwannoma: features observed by direct surgery 》（doi: 10.1080/02688697.2021.1940856.）。

背景:前庭神经鞘瘤(VS)患者接受立体定向放射外科(SRS)治疗时，放射诱发的假性动脉瘤是一种罕见的长期并发症。据我们所知，只有一篇报道对破裂的患者进行直接手术，而尚未明确直接手术的最佳策略。本病例报告描述了一例与前庭神经鞘瘤（VS）相关的破裂的SRS诱发的假性动脉瘤的患者，成功地通过直接手术治疗。

病例表现:一例57岁男性因VS接受SRS治疗，术后肿瘤得到良好控制。然而，SRS治疗后9年，他出现蛛网膜下腔出血，肿瘤表面发现有SRS诱发的远端小脑前下动脉瘤。在夹闭手术中，动脉瘤嵌在肿瘤内，动脉瘤与肿瘤难以分离。此外，面神经和肿瘤限制了载瘤动脉的暴露。动脉瘤近端的载瘤动脉只有通过切除肿瘤的尾部才能暴露出来。动脉瘤被永久夹闭，病理诊断为假性动脉瘤。

结论:与VS相关的SRS诱发的假性动脉瘤与周围结构粘连紧密，肿瘤及面神经可限制载瘤动脉的暴露。在本病例报告中，我们描述了详细的术中发现，这些发现将有助于今后制定夹闭手术的策略。

立体定向放射外科(SRS)治疗小的前庭神经鞘瘤(VSs)是一个得到确认的治疗方式，提供约90%的肿瘤控制率。然而，SRS直到最近四分之一世纪才被接受，其长期并发症仍然未知。

放射诱发的假性动脉瘤是SRS的长期并发症之一，其发生率约为0.3%。关于与VS相关的SRS 诱发的假性动脉瘤的病例报道很少，关于其自然史和最佳治疗方法的信息也不足。尤其值得一提的是，目前只有一篇报道，对与VS相关的SRS诱发的假性动脉瘤破裂进行直接手术，但直接手术的最佳策略尚不明确。

病例报告

病史和检查

患者，57岁男性，左侧听力受损，磁共振成像(MRI)显示左侧桥小脑角肿瘤(图1a)；然而，没有观察到血管异常。该肿瘤被诊断为VS，并接受伽玛刀手术(GKS)，边缘剂量为12 Gy。GKS治疗后2年，患者因VS合并脑积水行脑室-腹腔分流术，此后患者病程平稳，并在另一家医院接受MRI随访。然而，GKS治疗9年后，患者因突发性头痛、构音障碍、步态障碍入院，计算机断层显示蛛网膜下腔出血(图2)。数字减影血管造影(DSA)显示左侧小脑前下动脉(AICA)动脉瘤(图3(a))。动脉瘤在照射区域内。回顾性分析，尽管直到GKS治疗7年后肿瘤表面才发现明显的变化，但GKS治疗8年和9年后的MRI显示显示一个快速增长的动脉瘤(图1(b-d))。基于这些发现，动脉瘤被诊断为破裂的SRS诱发的小脑前下动脉（AICA）动脉瘤。左侧AICA灌注区相对局限，入院当日行无血管重建的夹闭手术。虽然左侧AICA的灌注面积有限，但很难准确预测术后蛛网膜下腔出血引起的小脑肿胀和因夹闭手术引起的小脑梗死的程度。此外,血管内外科医生指出，在AICA起源处的分叉角太急，用微导管选择AICA可能有困难。因此，我们选择了直接手术，允许同时夹闭和外减压，以避免扁桃体疝（tonsillar herniation）的风险。

讨论

在本例中，VS与周围结构紧密粘连，动脉瘤嵌于肿瘤内。这些发现与以前的报告一致。由于假性动脉瘤壁较薄，与周围组织的边界不清楚，特别是对破裂的患者，动脉瘤壁与肿瘤之间的分离很可能是困难的。此外，由于肿瘤和面神经的存在，在肿瘤脑干侧直接观察AICA运行是困难的。虽然随着将来SRS治疗VS的增加，预计未来类似病例会增加，但在制定直接手术计划时，有必要考虑上述限制。如果夹闭肿瘤内侧的AICA，术前应进行DSA检查，以评估通往脑干和颅神经的供血动脉是否从这部分开始分支。此外，如本病例所示，当难以直接确定暴露于动脉瘤外部位的动脉是否为载瘤血管时，吲哚菁绿视频血管造影(ICGV)是一种有用的方法。考虑到上述直接手术的局限性，如果不进行血管重建，可以采用血管内手术闭塞载瘤动脉，必要时行体外减压。然而，正如血管内外科医生在本病例中所指出的，由于AICA起点呈锐角，难以选择AICA开口，因此有血管内手术失败的可能。因此，在决定进行血管内手术或直接手术时，应考虑血管形态和动脉瘤与肿瘤之间的位置关系。

在之前的报道中，所有与VS相关的SRS诱发的动脉瘤都被诊断为假性动脉瘤。然而，所有这些假性动脉瘤除1例外，都是根据影像学表现确诊的，未进行病理检查，在本例中，病理检查仅显示纤维组织作为动脉瘤壁。不像典型的颅内动脉瘤，没有观察到来自血管壁的结构。先前的报道表明SRS诱发动脉瘤生长迅速，就像我们的病例所呈现的那样，而且更容易破裂。考虑到SRS诱发的动脉瘤表现出不同于典型动脉瘤的组织学特征，并且很可能生长和破裂，在诊断时可以考虑积极的治疗。此外，由于文献回顾中从SRS到动脉瘤发展的最长时间为19年，即使VS控制良好，仍需对周围血管结构进行长期随访。

与VS相关SRS诱发假性动脉瘤是一种罕见的并发症，其自然史和最佳治疗方法尚不清楚。对血管内治疗还是直接手术治疗，是否需要血管重建术仍有争议。需要进一步的研究；然而，本病例显示了进行直接手术的重要特点，有助于为这些病例建立最佳的治疗。

与VS相关SRS 诱发假性动脉瘤与周围结构粘连紧密，动脉瘤壁与肿瘤壁分离困难。此外，在肿瘤的脑干侧，肿瘤和颅神经约束AICA暴露。在对这类动脉瘤进行直接手术时，应注意上述限制。SRS诱发的假性动脉瘤有很高的破裂风险，需要对肿瘤和周围血管进行长期随访。