【刘渡舟】抓主证用经方的一些体会
《伤寒论》所载的一百一十三方(缺禹余粮一方)，为后世采用汤液治病广开了途径，被后人称之为经方。
为什么称为经方的说法很多，简而言之，主要是因为它具有组方严密，用药少而精，疗效迅速等特点。用经方治病，除宿疾大症以外，一般地说，服一、二剂便可收到明显的疗效，所以清人陈修园在《长沙方歌括·劝读》中曾说：“经方效如桴鼓……。”
我个人在临床上的体会是：使用经方，必须抓住主证。
张仲景撰写的《伤寒杂病论》，客观地总结了六经辨证的规律，在每一经中他又详细地确定了主证、兼证、变证和挟杂证的不同证侯，示人临床辨证应先抓主证。主证是纲，纲举目张，抓住主证，对兼证、变证、挟杂证等，自然地也就迎刃而解了。
什么是主证?
主证是指决定全局而占主导地位的证侯而言。以太阳病中风证的桂枝汤为例：其主证是以发热，汗出，恶风为主；伤寒证的麻黄汤是以恶寒，无汗，身痛为主证；少阳证的柴胡汤是以口苦，喜呕，胸胁苦满为主证。这是有关方证中的主证。此外，还有六经为病的提纲主证，如太阳病的脉浮和头项强痛而恶寒；少阴病的脉微细和但欲寐等，也都属于主证范围。
主证是第一位的，它们都反映了疾病的主要矛盾和矛盾的主要方面，因此，对主证要抓而不放，“擒贼先擒王”。只有抓住了主攻的堡垒，才能有效地战胜病魔。但是，如果我们只抓主证，而置兼证于不顾，就不可能随证应变，也不会把疾病制服。因此，既要抓主证又要顾兼证。主证反映病之常，兼证反映病之变，知常而达变，方符合辨证之法。那么，什么是兼证?举例来说，桂枝汤的主证，如果又出现了气喘或项背强几几，这便是桂枝汤的兼证。
主证和兼证是随六经为病而出现的，它的来龙去脉比较清晰，针对性比较集中而又有规律可循。至于变证和挟杂证则不然，它们不受六经的范围所限制，灵活多变。从表面上看，好象也是从伤寒演变而来，但实际上是仲景抛开伤寒而论杂病的一种方法。
什么是变证?
变证指的是太阳病，或者是少阳病，由于医生的误治，使原有的主证面目全非，此时不能以正证名之，就叫做变证。以太阳病为例：如在治疗中经过或汗、或吐、或下、或温针等种种方法，由于治疗的差错，此时原有的表证已不复存在，产生了另一些新的病证，这些新病与兼证丝毫无关，所以不叫兼证，而叫做变证。
变证由误治而来，是张仲景在伤寒中论杂病的一种方法。为此，对变证也要从辨证出发施治，切不得拘泥于误治而缚住手脚。变证大半是脱离了伤寒，而已属于杂病之范畴。
什么是挟杂证呢?
如在伤寒发病中，挟虚的有小建中汤证、炙甘草汤证，挟实的有大承气汤治宿食，抵当汤之治病血等。总之，由于人的体质不同，所以感邪虽一，发病则殊。因此，在临床上我们不能只在外感上求原因，还必须从内因上找根据。
只有弄清了什么是主证、兼证、变证和挟杂证，以及它们之间的关系，才能更好地抓住主证。
01
芍药甘草汤证
有一次我治一位姓贾的男性患者，年有53岁。患者左腿肚子经常转筋，转筋时腿肚子聚起一个硬包，腿不能伸直。同时，大脚趾向足心方向抽缩疼痛难忍。切其脉弦，视其舌红少苔。证为血不养筋，筋脉绌急所致。乃用：白芍24克，炙甘草12克，连服四剂，而获痊愈。
《伤寒论》第29条说：“更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。本案“脚挛急”是芍药甘草汤的主证，而脉弦、舌红又与其证相应，故用之立即见效。
02
黄连阿胶汤证
其一：有一位姓陈的女青年，25岁，未婚。月经淋漓不止，已有数月。面色发黄，气色不佳，西医检查：血小板减至52，000，其父母忧之，请余为之诊治。切其六脉滑数，舌色红又以舌尖突出。乃问其睡眠，则称心烦难寐，若偶尔得眠，又乱梦纷纭，反增疲倦。索其前服之方，率多温补与固涩之品，亦无效可言。
细究其证，参以舌脉，实为心火上炎，无水以制，故心烦少寐而难眠；心主血脉，火盛则使血不循经，而月经淋漓不止。夫心火之不降，而由于肾水之不升，水火不济，为本证之因。遂用：黄连10克，黄芩6克，白芍10克，阿胶10克，鸡子黄两枚。
此方共服五剂而月经方止，夜间得睡，心烦不发，饮食增加。照方又服三剂，血小板升至13万之多，其病寻愈。
按：《伤寒论》第308条云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”说明“心中烦，不得卧”为黄连阿胶汤的主证，而脉滑数与舌尖红绛又与其证相符合，故用后不但心烦失眠得效，而崩漏亦随之而愈。
其二，赵生之父，年49岁，因患肝炎病来京诊治。患者最感苦恼的是口中太干，无津液分泌，舌体缺乏滋润，板硬而捲伸不利，言语亦为之不便。其脉沉弦，舌红而苔薄黄。初诊用益胃汤无效，继用白虎加人参汤效亦不显。此证从证候上讲，属阴虚津少似无可疑，然又不效，殊为困惑不解。继问其起居详况，答称夜间睡眠不佳，心烦殊甚，失眠之后而口干则重。于是改用黄连阿胶汤，给三剂即夜间得睡，而口腔之干得滋。
按：此证为心火不解，而肾水不能上升。第一、二次用药未抓住主证故无效。第三次诊抓住心烦、睡眠不佳与舌红的特点，用黄连阿胶汤取效而如此之捷。
03
猪苓汤证
崔某，女，35岁。因产后患腹泻，误以为虚，屡进温补，并无实效。切其脉沉而略滑，视其舌色红绛，而苔薄黄。初诊以其下利而又口渴，作厥阴下利治之，投白头翁汤不甚效。一日又来诊治，自述：睡眠不佳，咳嗽而下肢浮肿，小便不利，大便每日三、四次，无红白粘液与里急后重，以及口渴欲饮等。我听了以后，思之良久，乃恍然而悟，此乃猪苓汤证。《伤寒论》第319条说：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。今主证已见，治当无疑。
遂处方：猪苓10克，茯苓10克，泽泻10克，滑石10克，阿胶10克。
服五剂而小便利，腹泻止，诸证悉蠲，以上说明，凡是抓住主证而使用经方，多能收效。然此事亦非易易，往往经过碰壁之后，方始发现主证、修改治法，而转败为胜。可见，要更深入学习前人的系统理论，不断总结自己的临床经验，才能得心应手，达到“古为今用”的目的。
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本文选自：《赤脚医生杂志》/1980年02期。本公众号所分享文章仅供参考学习之用。发布内容若存在不当使用的情况，可随时和我们联系。转载请保留版权信息。文中涉及所有方剂药物及治法为学习参考之用，非专业人士请勿试药！