燥屎判别与大承气汤
大承气汤应对的是这样一种病理现象:胃家实。也就有形的热实,它可以体现为便秘,腹满,腹痛,烦躁,谵语,实喘,汗出,其中最核心的指标就是五个字:痞、满、燥、实、坚。
“阳明热邪伤津化燥成实”是其因,“燥屎内结”是其果。对于“燥屎内结”必须使用峻泻实热,荡涤燥结之法。方中大黄味苦、寒,可泻热通腑,攻下实邪;芒硝软坚润燥,辅助大黄以通便;厚朴,枳实合用以破气,行气,下气,除满。
用药之道是很清楚的,关键在于何时用药,而判断用药时机的关键则是判断'燥屎’这个果是否已经形成。
所谓燥屎即:干燥,坚硬,难下的屎。
现在就让我们来看看,该如何判断“燥屎”已经形成。
1、腹诊
第一步就是受检者排尿后,取低枕卧位,双手自然放置于身体两侧,两腿屈起并稍分开。医生站立于受检者右侧,面对受检者。
医师以全手掌放于腹壁上部,感受一下腹壁紧张度,然后垂直于腹壁向下按压。此时又分为浅按压和深按压,使腹壁压陷1厘米为浅按压,压陷>2厘米为深按压。浅按压是为了感受受检者的腹壁紧张度,深按压是为了探测腹腔是否有压痛,反跳痛,以及腹壁下是否有硬块。所谓反跳痛,就是深按压并停留一段时间,然后迅速抬手,在抬手的一瞬间,受检者有明显的痛感,便称之为反跳痛。
典型的“燥屎”形成,患者会有明显的肌紧张,压痛,反跳痛。剑突下硬而实满,甚至高起若块状。全腹胀满,按压至底,有实痛感。
在少腹部(腹的下部,位于脐与骨盆之间)压之有如石块样物应指,此即为燥屎。也可以用腹部正侧位片,腹部B超,来辅助判断。
但是,不是所有的“燥屎”都如此典型,有时下腹虽满甚,却不一定有燥屎,有时患者腹壁太厚,手指也明辨甚难。
即使,使用腹部X光发现被堵塞物为“粪块”,也不能立即投予“大承气汤”,因为我们还需要与外证,对照辨察,辨清寒热虚实,切不可单凭腹诊,或者X光,妄投下药。这也是中医与西医的最大区别。
2、问诊
一种是患者很可能会主动说出来的,因为这是折磨着患者最主要的痛苦。
例如绕脐痛,此痛是“阳明腑实证”最明显的症状之一。
患者会主动对医师诉说自己脐周疼痛难忍。这很可能是肠有燥屎壅结不通,不通则痛导致的。
但是,要注意辨清寒热,与《金匮要略》中寒疝绕脐痛相鉴别。阳明腑实证的绕脐痛为里热实证,所以会有腹满痛拒按,烦躁不安,不恶寒反恶热,潮热,谵语等症状;而寒疝绕脐痛为里虚寒证,会伴有喜按得温则减,手足厥冷等症状。
一种是可能需要追问才会知道的。
例如患者便秘的时间,对于时间,伤寒论第239条是这样记载的:“病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有燥屎,故使不大便也。”当然这只是一个大概的时间而已。
又例如能食不能食,对此,伤寒论第215条云:“阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。”阳明腑实,燥屎内结,临床上多不能食。为什么用“反”,是因为中医理论中有胃热则消谷善饥之说,而此时热已伤津,气化不能下行,噪屎内结,所以说'反不能食“。
3、望诊
观察是否有潮热汗出,烦躁谵语——谵语即神志不清、胡言乱语——谵语声高,郑声声微,阳明腑实证多谵语。
观察是否有喘满——宿食内阻、气郁不通则生腹满,浊气上升,影响及肺则喘。
阳明腑实证为腹满而喘,需要和脉浮喘且胸满的麻黄汤证鉴别。
其次观察患者的二便情况。
患者的二便热,暖。
大便气味臭秽,若燥屎坚结于里,胃肠排之不下,还会导致热烘烘的臭水从燥屎旁流下,此即热结旁流。
小便颜色深黄,次数多。
4、以方测证
原文:阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤;不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转矢气者,此但初头硬,后必清,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。
本条宜按4个层次分析:
从“阳明病”至“不可与之”为第一层次。阳明病发湖热,是腑实燥结已成,必然大便硬结不通,自宜大承气汤攻下。据上条所述,大承气汤证的典型证候是潮热、手足溅然汗出、大便干硬不下、腹满疼痛等。本条未作详述者,当属省文。本条是在“潮热”的基础上,证见“大便微硬”,即腑实已结,燥屎已成,故可用大承气汤治疗。若虽有湖热,但屎不硬,则爆结尚未形成,自然不能使用大承气汤攻下。
从“若不大便”至“乃可攻之”为第二层次。如果病人已有六七日不大便,理应考虑其是否有燥屎阻结,但若患者的腑实燥结症状不突出,其人并未呈现明显潮热、手足溅然汗出、腹满疼痛等大承气汤证的典型证候,则给诊断带来一定困难。当此疑惑之时,如何判断燥屎是否已经形成?张仲景提供了一个巧妙的测验方法:先给予小承气汤少量试服。若用后大便未下而已转矢气(指放屁)的,表明必有燥屎凝结、肠气闭阻,因少量的小承气汤药力游薄弱,尚不足以发挥有效的治疗作用来荡涤其实热燥结,只能使燥屎略有颤动,
而矢气先转动下趋。由此可以推测到燥屎已经形成,可放心地使用大承气汤攻之。
从“若不转矢气者”至“与水则哕”为第三层次,是承接上文,进一步阐述燥屎未成之证,即使服用小承气汤以后,也不转矢气者,是因为肠中无燥屎形成,虽有药力推动,但无屎气下趋。追溯其原因:可能是里热不甚,燥结未成;也可能是大便初硬后溏的“固瘕”证,因其硬者在下阻塞,其后之溏便不得出。此类证候,有的属于热而不实,有的属于燥湿不调,有的属于肠胃虚寒。虽然都有可能持续多日不大便,但却不能轻易使用大承气汤攻下。误攻必
损伤脾胃,中阳虚馁,不能腐熟运化水谷,则导致胀满不能食;甚或胃气败坏,而致饮水则哕等变证。
从“其后发热者”,至“慎不可攻也”为第四层次,是对前文的补充说明,属于倒装文法。“其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之”,应接于“可与大承气汤”之后,说明一次攻下,燥热尚未尽去,余邪复聚,仍可能再次发热。邪热与糟粕相搏,仍可结为燥屎,故大便复硬而少也。惟其大便硬而少,病情已没有原来那样严重,故无须再用大承气汤峻攻,只宜小承气汤微和胃气即可。至于“不转矢气者,慎不可攻也”一句,应接在“欲饮水者,与水则哕”之后,再次强调试服小承气汤而不转矢气者,是内无里实燥结,非大承气汤适应病证,不可峻攻。“慎”有谆谆告诫之意。