王三虎医话•乌梅丸

乌梅丸是厥阴病的主方，寒热并用，是治久利的不二选择。肿瘤临床碰到的腹泻我基本上是以乌梅丸取效。有个女儿为母肺癌求治，主要是在某医院住院 1 年左右，每昼夜十几次腹泻最为医患头痛。我说只要你让她住到我科，保证一周内止泻。结果，服药后一周未大便，肠胃空虚已久故也。之所以一反常态，出此狂言，是我对乌梅丸太了解了。

北京中日友好医院黄金昶教授用乌梅丸治疗胰腺体尾部位肿瘤或晚期胰腺癌，或胰腺癌疼痛者，或根据脉，或根据部位。治疗胰腺癌是两两组合，乌梅丸、胆囊癌处方与膈下逐瘀汤、大柴胡汤加减，效果较好。我分析黄金昶教授用乌梅丸治疗肿瘤的理由，主要是乌梅丸的调和肝胃寒热并用扶正祛邪于一体，病位上、病程上(厥阴经就是疾病的晚期与这类恶性肿瘤几乎相当)也比较一致。

无锡徐苏中医师用乌梅丸治疗失眠，主要表现为早醒，入睡没问题，一般在 12 点至 2 点醒后再睡困难。我分析是取其调和阴阳之意，使人在厥阴病欲解时“阳入于阴”而能睡眠。其治疗复发性口腔溃疡，表现口内烧灼感，疼痛。还有治疗日轻夜重的皮肤瘙痒、下肢瘙痒、肛门瘙痒的经验，我想这是针对乌梅丸平熄肝经风火，乃至养肝血散肝寒的作用而祛风止痒的。他还说“当消渴病出现上热下寒，表现口干、口苦、腹胀、大便泄泻，特别是糖尿病伴眼部病变时，大胆用乌梅丸，不仅可以降糖，还可以改变眼部病变，对恢复视力效果不错。”

好多医家用五行学说来解释乌梅丸，我觉得不要太过复杂，张仲景未必是那样想的。可能就是针对厥阴风火，肝胃不和，寒热错杂，正虚邪实而设。当然，有些解释还是可以参考的。《临证指南医案·木乘土》云:“肝病入胃，上下格拒”。考《黄帝内经》诸痛，皆主寒客。但经年累月久痛，寒必化热，故六气都从火化，河间特补病机一十九条亦然。思初病在气，久必入血，以经脉主气，络脉主血也。此脏腑、经络、气血，须分晰辨明，投剂自可入谷。更询初病因惊，夫惊则气逆，初病肝气之逆，久则诸气均逆，而三焦皆受，不特胃当其冲矣。谨陈缓急先后进药方法。

《伤寒论·厥阴病》云:“气上撞心，饥不能食，欲呕，口吐涎沫。夫木既犯胃，胃受克为虚”。仲景谓制木必先安土，恐防久克难复，议用安胃一法。川连、川楝子、川椒、生白芍、乌梅、淡姜渣、归须、橘红。《黄帝内经》以攻病克制曰胜方，补虚益体，须气味相生曰生方。今胃被肝乘，法当补胃，但胃属腑阳，凡六腑以通为补，黄连味苦能降。戴元礼云:“诸寒药皆凝涩，惟有黄连不凝涩”。有姜、椒、归须气味之辛，得黄连、川楝之苦，仿《黄帝内经》苦与辛合，能降能通;芍药酸寒，能泄土中木乘，又能和阴止痛;当归血中气药，辛温上升，用须力薄，其气不升。梅占先春，花发最早，得少阳生气，非酸敛之收药，得连、楝苦寒，《黄帝内经》所谓酸苦泄热也。以气与热俱无形无质，其通逐之法迥异，故辨及之。”因为理明，所以出神入化，举一反三。

著名经方大家黄煌教授对乌梅丸的见解更是匪夷所思。我们虽然将乌梅丸都用成了乌梅汤，但却忘了加蜂蜜。而黄老师高人之处恰恰是把蜂蜜当成一味药止痛而不仅仅看做是丸药的赋型剂。黄老师认为乌梅丸“对外寒内烦，上逆下泻最为有效。从方证来看，乌梅丸证的关键词是痛、呕、厥、利。当归的止痛作用不可无视，还有附子细辛、肉桂都有止痛作用。蛔厥就有剧烈的腹痛，这种痛有时有气上冲胸甚至昏厥。这种痛有间歇性节律性发作，常在夜间。本方止呕所以有抑制胃食管返流作用。黄连治烦。厥，就是四肢不温、冰冷，也表示病情严重包括昏厥、抽搐。晚清名医余听鸿善于用乌梅丸治疗各种厥逆。利是久利，就是慢性腹泻。

乌梅丸证的另一个特点是症状非常严重(疼痛难受)而体征较轻。还有脸色发黄，神情烦躁，舌质坚老暗红，脉弦大硬。主诉多，外有手足四肢冰冷甚至腹部冰冷，内烦往往表现为烦热、失眠、抑郁、焦虑轰热、出汗，也有变现为胸背部的灼热感，或者头面部的炎症或感染，比如说牙周炎、中耳炎等等。我用乌梅丸治疗肠预激综合症、克罗恩病有效。”

我觉得乌梅丸中的当归和蜂蜜还有滋养阴液的意义。久泻伤阴在所难免，可以想见。何况厥阴病提纲“消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不欲食”几乎都与阴液不足脱不了干系，黄煌老师的“舌质坚老暗红，脉弦大硬”也是佐证。阴虚腹泻往往被大家忽视，这是《医学三字经》“湿气胜，五泄成”惹的祸，以偏概全，有失偏颇。就像现在的教材，往往误导医生，误人子弟。当然，如果舌质光红无苔，我觉得乌梅丸中的当归和蜂蜜还有滋养阴液的意义。久泻伤阴在所难免，可以想见。何况厥阴病提纲“消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不欲食”几乎都与阴液不足脱不了干系，黄煌老师的“舌质坚老暗红，脉弦大硬”也是佐证。

当然，如果舌质光红无苔，谁都知道是阴虚。但是阴虚也不见得敢用滋阴药治腹泻。即使想用滋阴药养阴药治腹泻，也未必知道用哪些药合适。这不，乌梅丸就是提示。四神丸大家都知道是治疗鸡鸣泻，治疗脾肾阳虚腹泻的，怎么对五味子的养阴视而不见呢。从四神丸我们可以看出阴虚腹泻往往不是单独出现的，往往是和湿并见，这就是我说的燥湿相混。

我还觉得乌梅丸中的川椒祛风作用也被大小注家忽略了。所以，久利伴有的肠鸣一症也不受重视。肠鸣就是风邪激荡使然。肠鸣兼有腹痛的话，那就是攻冲作痛了。