E讲堂 | 肾癌规范化诊疗——肾癌骨转移专家共识（2020版）和中肿经验总结
来源：E讲堂
嘉宾：周芳坚、董培
2020年9月23日，《肾癌规范化诊疗——肾癌骨转移专家共识（2020版）和中肿经验总结》在线顺利举行，中山大学附属肿瘤医院周芳坚教授、中山大学附属肿瘤医院董培教授分享了免疫时代肾癌规范化治疗、临床经验总结与肾癌骨转移专家共识。
2015年我国新发癌症392.9万例，癌症死亡233.8万例。而2017年全球新发癌症患者2450万例，癌症死亡960万例，如此巨大基数的癌症患者值得受到更多关注。尤其是对于肾癌患者，如果接受不规范化的治疗，对他们而言将是一场重大灾难。
首先，中山大学附属肿瘤医院周芳坚教授为我们带来《免疫时代肾癌规范化治疗》专题讲座。
临床上对肾癌患者规范化治疗分为早期肾癌、局部肾癌和转移性肾癌三个时期。早期肾癌可进行单纯的手术切除，局部晚期肾癌则采取手术切除+全身治疗，转移性肾癌可选择全身治疗结合减瘤术的治疗方式。
早期肾癌的肿瘤局限于肾包膜内，针对这一时期患者的治疗目标为争取治愈，治疗方式可采用NSS和RN的手术方式进行治疗，手术途径包括经腰、经腹、开放、腹腔镜与机器人等。手术的原则及规范应为将假包膜外、从正常肾组织分离、完整整块切除。
早期肾癌NSS后的治愈率显示，T1期的治愈率>90%，T2期的治愈率在70%左右。而影响早期肾癌患者预后的因素包括两方面，首先是肿瘤特性，如肿瘤的类型或恶性度，其次是手术质量，如手术过程中的规范与原则。肿瘤细胞核分级也是重要的预后指标。
局部晚期肾癌的肿瘤已超出肾包膜，但无远处转移。力争治愈机会则成为局部晚期肾癌的治疗目标，但事实上仅少数可治愈，多数转移或复发，需MDT治疗。局部晚期肾癌的手术方式为根治性肾切除术，其手术规范为肾周筋膜外分离、完整整块切除、包括脂肪LN和肾上腺。局部晚期肾癌根治手术的规范为在脂肪囊外分离，完整整块切除+LND+肾上腺。在不能确定有无LN转移时，最规范的做法是PLND。
免疫时代转移性肾癌的治疗目标为延长生存、控制症状以保持生活质量，可采用 TKI +免疫+减瘤术+SBRT联合的MDT综合治疗方法。在细胞因子时代，转移性肾癌的中位细胞生存期为10个月，5年生存率10%。在靶向治疗时代，患者的中位生存期延长，但5年生存率无明显变化。随着时代的进步，新的治疗方法不断出现，TKI+ PD-1抗体+SBRT可有效患者症状和预后。
细胞因子及靶向治疗时代5年OS
随后，中山大学附属肿瘤医院董培教授针对《肾癌骨转移专家共识（2020版）》进行讲解。
骨转移为肾癌第2常见的转移部位，约35%-40%的转移性肾癌合并骨转移，导致疼痛、病理性骨折等骨相关事件（SRE）。但发生SRE的患者，中位生存期为10个月左右，并严重影响患者生活质量。对于肾癌骨转移患者诊断方式而言，病理学检查是诊断的金标准，此外可选择影像学检查，建议优先选择PET/CT，而后依次建议选择MRI、ECT和CT。
肾癌骨转移患者的治疗目标为改善或缓解症状、预防或处理SRE、改善生存质量和尽可能延长患者的生存时间。治疗期间，应针对骨转移的具体分型：寡转移、多发骨转移以及多发部位和脏器转移，以上3种类型患者制定针对性的治疗方案。
肾癌骨转移诊疗流程
目前肾癌骨转移患者常用的药物为抗血管生成靶向药物治疗或联合免疫治疗，以及双磷酸盐和地舒单抗治疗等骨保护药物。但目前虽然已经进入抗血管生成靶向药物治疗时代，但肾癌骨转移患者的预后也未能得到显著改善。对于骨保护药物，唑来膦酸与地舒单抗相比，地舒单抗能为患者带来更好的骨保护效应。由于地舒单抗不通过肾功能进行代谢，因此对于肾脏保护展现出其显著优势。肾癌骨转移局部治疗选择时应根据转移部位和症状，充分评估骨骼稳定性、脊髓压迫程度、术后神经功能恢复的可能性和对手术的耐受性，综合考虑慎重选择单纯放疗、手术或两者联合。
为了进一步提高对于肾癌骨转移的控制率，多学科合作诊疗成为当前共识的热点与重点，多学科团队合作采用系统药物联合局部治疗，即SBRT放疗、手术、消融等联合治疗。对于肾癌骨转移患者首选SBRT治疗，研究显示SBRT治疗的1-3年局部控制率为80%-90%，1-4周的疼痛控制率为52%-89%。安全性方面，3级以上严重不良反应率仅0%-7%，并且SBRT治疗期间无需停用系统药物治疗。此外，无骨折的非脊柱转移以及多数脊柱转移不需手术干预，但术后2-4周需追加SBRT治疗才能获得理想的肿瘤局部控制率。
最后，值得一提的是SBRT治疗所带来的满意止痛率为85.2%，且2年局部控制率达98.0%，在靶向药物有效控制的基础上，对骨转移病灶施行SBRT可以缓解疼痛、降低或预防SRE发生，不仅改善患者的生活质量，甚至有望提高患者整体的生存时间，期待未来SBRT治疗能为更多肾癌骨转移患者带来更多获益。
总 结
最后周教授总结道，在免疫时代肾癌规范化治疗中，早期以NSS为主，多数患者可治愈，但肿瘤的类型、恶性度和手术质量是影响预后的关键因素。局部晚期患者以RN为主，仅少数可以治愈，多数病人会发生复发转移，因此术后需严密随访。但对于复发转移患者则需采取MDT诊疗，应用TKI+免疫+手术/SBRT联合治疗，并进行长期精细管理，如此患者的5年OS可超过50%。