大柴胡汤临床备要

胡希恕老先生是我国当代著名的一个临床经方大家，也是我非常敬重的一位老前辈。胡老治学十分严谨，生前几乎没有发表过任何论文，现在流传的相关资料，皆为其去世后弟子整理其生前讲稿所得。上世纪80年代，《中医杂志》曾刊登过几则胡老用大柴胡的医案。胡老临床擅长运用大柴胡汤治病，日久同道们便给他一个“大柴胡”的雅号，病人听不懂，只因平时见其喜欢用大茶壶来喝茶，故传胡老为“大茶壶先生”。

大柴胡为张仲景所创，《伤寒论》和《金匮要略》均有记载，是临床出镜率颇高的一首高效方，被广泛用于内外妇儿各科疾病。

1 从一个案例说起

患者是一位基层公务员，主诉就是失眠，白天精神一般，晚上睡不着觉。我端详他好一会，言语不多不少，轮廓分明，摸脉沉弱。看样子是个柴胡体质人，却为何脉象非弦而沉弱？细细观其形：虽然表情淡漠，但确是知无不言；虽然身材略饱满，但还算匀称；虽然腹部无按痛，但是肌肉却略有抵抗。瞬间我纠结了。如果按照这副好身子骨来用药，根据我的经验当是大柴胡汤，如果按照这沉弱的脉象，又应该考虑振奋神经用附子剂强壮白天以恢复夜间安眠。怎么办？相信老师相信党，大柴胡汤就您先上。遂开方大柴胡汤。两周后他来复诊，当听到他兴奋的诉说睡眠明显有了改进的那一刻，我感觉这仿佛是老天送给我的一份最好的礼物：一个看大柴胡汤的新视角。那他此次的脉象怎么样？和上次相比而言，能浮起充满，且从容和缓，丝丝分明。哇哦，柴胡能解沉脉。此当作何解？一者，舍脉从证，局部服从整体。脉为身体的短期变化容易受干扰。喝酒、熬夜失眠、长时间体力活动，都能发生明显变化。而体格是长时间内分泌、身心行为综合影响的结果，结构一旦形成比较稳定。二者，我们常说的柴胡人，大多数会有压抑的表现。如果血管的调节受到抑制，那么可能出现 “冰棍手”，而沉脉也不过就是桡动脉的抑制罢了。

常在河边走，哪有不湿鞋。我对大柴胡汤的疏忽也不是没有。但每次遗漏又往往是新的感悟。我同事，一个外科主任，他的妈妈今年已经八十多了。别无她病，就是夜尿频多，睡不好觉，每晚要醒上个7～8次。这比我们值夜班还辛苦，所以白天困倦疲乏，头晕胸闷。儿子是个大孝子当然不忍心这样，百忙之中和一大堆家属陪同老寿星来看病。老太非常自豪，自诩年纪虽大，但几乎未进过医院种种云云，心情不错。看她额如核桃，皮脱肉削，腹部肉松而坠，说话虽多接气不上，腰腿不利移动缓慢。下肢略有水肿。当天病人太多，根据外形皮肉、尿频而醒，下肢肿而头晕胸闷。给予肾气丸治疗。药开两周。本以为能渐渐改善，结果不到5天我的主任大人就陪着老母来兴师问罪了。“这个药没用啊，我越吃小便越多，我痛苦的，整个人都没法过了。”老太太各种复杂表情，表达的都是痛不欲生。当时我非常惊讶，不是惊讶药没起效，而是惊讶和上次直觉判若两人。前者有气无力，心情平和，后者烦躁不安，声高气粗。这哪是肾气丸证？追问家属，老太是否脾气不佳？答案是长年容易发火。我再仔细做了腹证，腹部虽表面松散下垂，而内里仍不乏底力，少腹部还有轻微压痛。询问她大便如何时，她说大便很好，但是长年泻药使用的结果。我拍拍脑袋瞬间醒悟，这是一个伪装的大柴胡汤啊！其人虽年老体衰却仍有声高息粗之能；皮肉退化却底力犹在；焦躁不安精神敏感并非沉静安顿；看她的凤眼细长、颧骨利落，只是被鱼尾纹所遮挡；眼含神采只是伺机而动。大柴胡汤通调水道、下输膀胱，不过是“大小不利治其标”的最好应用。寥寥安慰几句后又过三日，微信这头是我的信心满满，微信那头是捷报传来，症状大好。好一个威武的大柴胡汤！

2 方证、药证

传统认为本方证为少阳、阳明合病,以往来寒热，胸胁或心下满痛,便秘，苔黄为辨证要点。

本病在少阳,本应禁用下法,但在兼有阳明腑实的情况下,就必须表里兼顾。大柴胡汤以小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成。生姜一药，小柴胡汤中为三两，大柴胡汤中为五两，因大柴胡汤所治之证呕逆较小柴胡汤证为重（“呕不止，心下急”），故重用生姜以加强止呕之力。小柴胡汤中有人参、甘草，大柴胡汤未用，是因少阳之邪渐进传里，阳明实热已结，正气不虚，故去之。加大黄、枳实，意在导滞下结,针对阳明实热已结。用芍药主要是加强缓急止病之力。

此外，大柴胡也可以看作是小柴胡汤合小承气汤加减变化而来，小柴胡为和解少阳之主方，小承气汤为泻下阳明之轻剂。所以本方为少阳、阳明同治，在《方剂学》学中被列入了表里双解之剂自在情理之中。

3 临床运用

大柴胡汤是天然的胃肠动力药。我们知道西药中胃肠动力药有胃复安、吗丁啉，西沙必利等。中药中大柴胡汤也可与之相媲美。本方可治胆汁返流性胃炎及食管炎，胃切除后的倾倒综合征。因胃肠的逆蠕动，症见有呕吐。而本方在经文中又治“呕不止”，用半夏生姜治之，且方中生姜用了半斤，而治“心烦喜呕”的小柴胡汤生姜也仅用了三两。另外，方中的枳实、大黄也有促进胃肠蠕动的作用。综合来看，大柴胡汤对缓解胃肠的逆蠕动还是有帮助的。值得说明的是胃癌大部切除后的倾倒综合征，不要一概地认为是虚证而予补法。不解决胃肠的逆蠕动，病人频繁地呕吐，再好的补药也发挥不了作用！

大柴胡汤还可以看作是治疗胆囊炎、胰腺炎的专方。观仲景用大柴胡汤，腹证描述共三条：“心下急”，“心下痞硬”，“按之心下满痛”，可见本方病位均不离“心下”。结合现代医学解剖学知识可知：肝、胆、胰三脏均可部分分布于以剑突下两肋弓夹角内区域，即是“心下”，且这些器官的疼痛多为痉挛性的。而大柴胡汤方中有枳实、白芍，此即“枳实芍药散”可治腹挛痛，仲景原文治妇人“腹痛烦满不得卧”，其中枳实之治，又以心下为目标，枳术汤可证。由此，可以认为大柴胡汤是天然的解痉镇痛剂。当然在肝胆疾病出现黄疸时也是传统的利胆药。不过此时芍药当用赤芍，且量也要大一些。

大柴胡汤是天然的脂类代谢调节剂。高脂血症与肥胖虽无腹胀腹痛，但此类患者多体质壮实，属“实胖”之体型。腹部充实，按压有力，如果伴有失眠，心烦等精神症状及便秘者也可用本方。现代药理研究柴胡、黄芩和大黄都有降血酯作用。其中大黄的降脂作用可能是通过降低脂类在肠中的吸收而实现的。临床运用本方可灵活加减，可加泽泻、山楂之类等，但要久服才能见到效果，一般疗程2个月左右；且一定要控制饮食，这是基础治疗。大柴胡汤降脂减肥，还要详辨体质。一般而言，其人多颈短肩宽，胸围及肋弓角较大，且腹肌一定要坚实有力。倘若是皮肤色白，皮松肌软，赘肉下垂，动则汗出气喘，神疲乏力的“虚胖”，那就不适宜了。这种情况，多半是黄芪体质，要用防己黄芪汤的。况且大柴胡汤是肌肉的松驰剂，决不能用于松驰的体质，只能用于紧张型体质。大柴胡汤中含大黄，临证是否一定要有大便秘结呢？那倒也未必。观仲景条文有“下利”反无便秘，且此方又可治菌痢，可见大黄之用在泻热而非通便。仲景用大黄攻下通便多有“大剂，生用，后下”的特点，大柴胡汤用大黄既非大剂，也不后下，显然不是攻下。临床上若大便干可用生大黄，量可偏大；无便秘者，则应量小，可用制品。我曾治多例慢性胆囊炎胆石症患者的腹泻，服用健脾药无效，服本方后大便反转为正常。另外，现代药理研究也表明，大黄含鞣酸，有收敛止泻作用。久煎则其泻下作用的蒽醌甙被破坏，而鞣酸却不被破坏，此时发挥的却是止泻作用，前人也有用大黄久煎治痢的经验。

大柴胡汤还有其他的作用，比如治疗心烦失眠、阳痿、糖尿病、痛风、高血压等等。大凡形体壮实，心下按之满痛的病人，多半都要考虑使用大柴胡汤的。

4 补充

日本汉方医家对仲景方多有研究，认为大柴胡汤的大柴胡汤的适应人群体质多肥胖或筋骨强健，腹肌多充实紧张，用手按压季肋部常凹陷等，但自觉胸胁部紧张、痞塞、疼痛,有便秘倾向，内有气塞，外有胀满之势。因有便秘或下利、呕吐、喘息等，易于引起精神亢奋，高声胡乱叫骂，甚至暴怒发脾气。又胸部胀满，如有勒紧带子受缚之苦。

5 答疑

大柴胡汤到底有没有大黄？

大胡汤系仲景方，《伤寒论》方中未载大黄，而《金贾要略》方中却有大黄，因而引起了历代医家之争议。我认为大柴胡汤应有大黄，其理由是：①大柴胡汤主治证为少阳未解，胃家已实，此际若无大黄，何能达通下之目的?《伤寒论》第106条云：“与大柴胡汤下之则愈。”若无大黄，“下之”二字难以理解。②《伤寒论》和《金匮要略》所载大柴胡汤，除大黄的有无外，其它药物与用量均同。仲景制方，结构严谨，加减一味，甚或药量不同，方名均有变更,因而不可能在其著作中，写出两个名称相同而药物不同的方剂。所以《伤寒论》中的大柴胡汤应有大黄，没有大黄可能是在流传过程中传抄脱落所致。

名家选注：

王好古：“大柴胡汤治有表复有里。有表者，脉浮，或恶风，或恶寒，头痛四症中或有一、二尚在者乃是十三日过经不解是也。有里者，谵言妄语,掷手扬视，此皆里之急者也。欲汗之则里已急，欲下之则表证仍在：故以小柴胡中药调和三阳，是不犯诸阳之禁。以芍药下安太阴，使邪气不纳；以大黄去地道不通；以枳实去心痞下闷，或湿热自利。若里证已急者,通宜大柴胡汤，小柴胡减人参、甘草，加芍药、枳实、大黄是也欲缓下之，全用小柴胡加枳实、大黄亦可。”(《此事难知》卷上)

吴昆：“伤寒阳邪人里，表证未除，里证又急者,此方主之。表证未除者,寒热往来、胁痛、口苦尚在也；里证又急者,大便难而燥实也。表证未除,故用柴胡、黄芩以解表；里证燥实，故用大黄、枳实以攻里。芍药能和少阳，半夏能治呕逆，大枣、生姜又所以调中而和营卫也。”（《医方考》卷1）

作者：郭洁浩