腹部学组：肝脏肿块影像学诊断 / 开普饭

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肝脏肿块影像学诊断

随着肝脏疾病接受MRI检查和诊断的患者逐年增多，MR检查的主要目的是评估:

①肝脏形态与大小的改变，信号有无异常；

②肝脏病变部位与肝血管的关系;

③识别病变的性质,能进一步鉴别病变的良恶性，并提供随访的方案，或手术方案；

④利用特殊造影剂提高鉴别诊断能力。

CT与MRI协同诊断效能，有研究显示,在那些已知恶性肿瘤的患者中,CT显示小于15mm的肝脏病灶中超过80%是良性的。为了了解病灶的特征，需要其他的成像方法进行印证，如磁共振成像良性病变与转移瘤和原发恶性病变的鉴别诊断非常重要。一些恶性肿瘤，如乳腺、胰腺以及结直肠恶性肿瘤易于转移到肝脏。

今天主要讲解常见肝脏病变的影像诊断。

一、肝脓肿

肝脓肿影像学表现：

1、增强扫描病灶范围较平扫所见范围缩小；

2、脓肿形态呈斑片状、片状、簇状或环状低密度影或长T1长T2信号影；

3、增强扫描表现斑片状、簇状、环状、花环状强化，可见单环或双环，甚至三环强化；

4、炎症期可见肝实质周围一过性异常强化。

5、典型临床特点：发热、血象升高、肝区疼痛等。

动脉期病灶周围肝组织出现楔形或片状强化,具有特征性, 有重要的诊断价值, Gabata 等研究证明肝脓肿周围正常的肝组织的门静脉分支有明显的炎性浸润, 导致血管腔狭窄, 从而引起了门静脉血流减少和动脉血流代偿性增加,是其动脉期一过性强化的病理基础。肿块缩小征, 增强表现为门脉期及延迟期肿块较平扫缩小,反映了化脓性炎症期或脓肿未完全液化残存肝组织的炎性反应。

▲病灶周围充血征，一过性强化。

▲花瓣征或簇状征，肝脓肿初期，多个脓肿形成，形态上可呈花瓣征或簇状改变。

▲压脂序列呈高信号影。

▲肝脓肿中心液化坏死，周围肉芽组织增生形成脓肿壁，此时Gd- DTPA增强扫描环形强化，环形征。

▲脓肿为个高粘液的脓性物质，DWI呈明显高信号影。

二、肝血管瘤

海绵状血管瘤CT/MRI影像学表现：

1、肝内低密度区，轮廓清楚，密度均匀或病变区内有更低密度区，代表血栓机化或纤维分隔，少数可见到钙化；

2、增强扫描：早期病变边缘显著强化呈结节状或“岛屿状”，密度与邻近腹主动脉相近，明显高于周围肝实质密度，持续时间超过2分钟。随着时间延长，增强幅度向病变中央推近，而病变的低密度区相对变小，延迟强化呈等密度或略高密度；MRI强化模式与CT一致，呈填充性强化。

3、典型在压脂序列上呈明显高亮信号，灯泡征。

▲增强扫描是诊断肝海绵状血管瘤的重要方法，具有特征性表现，诊断正确率可在90%以上，一般典型表现出现在动脉早期，即注药后30～60秒，因此强调正确的检查技术，即快速，团状注射造影剂，快速扫描，适时延时扫描，否则，因未见到特征性表现易造成误诊或漏诊。

▲肝血管瘤，T1WI呈低信号影，T2压脂序列呈高信号，亮灯泡征，边界光整。

▲肝S5段可见一类圆形长T1、长T2信号影并稍突出于肝边缘，信号较均匀，边界清晰，呈“亮灯泡征”显示，同反相位未见信号差异，DWI（b=600）示病灶弥散受限，呈欠均匀稍高信号影，增强扫描动脉期病灶边缘呈见不规则结节状环形强化，门脉期病灶强化范围增大并进一步向中心延伸，低密度区缩小，延迟扫描病灶低信号区完全充盈，整体呈等/稍高信号。

三、肝局灶性结节增生（FNH）

FNH是肝脏第二常见的肿瘤，不是真正的肿瘤。它被认为是对肝内动静脉畸形血流增加的增生性反应。肝脏的所有正常成分都存在，但以异常的组织形式存在。CT除中央疤痕外，动脉期将呈高密度。

▲星灶疤痕FNH，均匀强化。

▲（缤纷影像病例）T1加权图像上低信号的中央疤痕。T2加权图像上，疤痕呈高信号，部分患者瘢痕呈低信号状态。

▲T1加权图像上低信号的中央疤痕。T2加权图像上，疤痕呈高信号，增强扫描瘢痕呈低信号信号。

四、肝细胞癌

肝细胞癌是肝最常见的上皮来源恶性肿瘤。肝癌病理组织根据肉眼大体特征把肝癌分为弥漫型、巨块型、结节型和小癌型。根据肿瘤的组织结构分成梁索型、腺泡型、致密型、硬化型和纤维板层型。

肝细胞癌的分化与分级：

Ⅰ级：癌细胞呈高分化状态，类似正常肝细胞，细梁型排列。手术切除率较高，术后生存机率较高.

Ⅱ级：癌细胞中度分化，形态接近正常肝细胞，但核/浆比增大，核染色加深，胞浆嗜酸性增加，在梁索型基础上出现假腺管型结构。大肝癌切除率明显降低且术后短期内复发的机率很高。

Ⅲ级：癌细胞分化较差，核体积与核染色均超过Ⅱ级，核异型明显，核分裂象多见，可见瘤巨细胞。不能行根治性切除术，或切缘见癌浸润；

Ⅳ级：癌细胞分化最差，形状极不规则，高度异型的癌细胞占多数，细胞排列松散。镜下可见较多的血管癌栓或卫星灶，伴肝内、外转移。

影像学表现

影像学肝癌MRI或CT可表现为巨块型、结节型和弥漫型。平扫癌灶多为等低信号或混杂信号，CT表现为低密度肿块。结节型者表现为大小不一的结节信号影，直径小于3厘米，边界清楚。弥漫性肝癌少见，平扫难确诊。肝癌破裂大出血时，CT表现高密度影，T1WI可见肝内高信号影，常伴肝缘不规则，或包膜下显示积血，或见大量腹水，呈液性信号影改变。MRI或CT增强强化方式呈快进快退，即病灶有迅速强化又迅速消退的特点。

▲肝细胞癌，增强扫描病灶呈快进快退，局部包膜形成。

▲肝癌生长法则：多发结节或片状，随时间逐渐生长，最终融合呈大结节型，动脉期可见动脉血管增粗。

五、肝腺瘤

肝细胞腺瘤为有包膜肿瘤，由无胆管或门脉区的肝细胞组成。80%的腺瘤为单发性腺瘤，20%为多发性腺瘤。腺瘤一般为8-15厘米，由高分化肝细胞组成，容易发生中央坏死和出血。

发病机制被认为是由于肝脏暴露于口服避孕药和相关的合成类固醇而导致的全身性血管扩张有关。在使用避孕药的年轻妇女中，腺瘤是最常见的肝脏肿瘤。

影像学表现：

（1）T1WI 上相对于周围肝实质呈等或稍高信号，反相位上一般没有信号减低。（2）T2WI呈明显高信号呈环礁征，即病变周围的T2高信号带，在病变中心可见T2WI高信号的小结节(如小岛屿)。可能是因为扩张的血窦导致血液流速减慢，在这些充满血液的区域水分含量高，反映在T2WI则呈高信号。（3）动态增强扫描动脉期明显强化，门静脉期和延迟期持续强化。T2WI 高信号区 ( 环礁和中心的岛屿) 通常于动脉晚期强化。