早读 | 做好初次全膝关节置换术,这48个细节必须掌握!





目前全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty, TKA)已经成为治疗晚期膝关节炎的可靠方法,要做好一个膝关节置换术的关键点在于手术前全面的评估、详细的术前计划、深入的患者教育与沟通、熟练的手术技术(截骨技术及软组织平衡技术)以及充分的镇痛与康复等。今天早读就为大家分享做好初次全膝关节置换术的48个细节,值得大家学习参考!

术 前 问 题 (15个)

1、术前需要做哪些检查?

答:血常规+生化+ESR+CRP+下肢全长片(最好站立位)+膝关节局部片+髌骨轴位(Merchant位)片。

2、术前是否需要检查牙科?

答:无需常规检查;症状性牙龈炎需要治疗。

3、是否需要行尿液检查?

答:不需要!无症状菌尿无需治疗;尿路感染需要治疗。

4、类风湿患者是否需要停药?

答:生物制剂需要停药一个周期。

5、营养不良是否需要纠正?

答:需要,纠正到白蛋白>35g/L。

6、鼻腔MRSA是否需要筛查?

答:不需要常规筛查。

7、血糖控制在多少合适?

答:<7.5~8mmol/L。

8、既往关节手术有植入物者,何时行TKA合适?

答:至少间隔6个月后再进行关节置换术。

9、双膝是分期还是同期做?

答:我都是建议患者同期做(同一麻醉下),因为我双膝手术时间较短(52~90min),如果手术时间较长(如≥2.5h),则不建议同期做,会增加感染风险。

10、术前需要备皮吗?

答:对体毛茂盛者,建议修剪,不要用刀片刮;一般患者无需备皮;但所有患者术前均需要用洗必泰,或者至少肥皂洗澡。

11、是否需要备血?

答:单侧TKA不需要备血,双侧常规备血。

12、抗生素如何使用?

答:术前1次,术后1次。具体要根据医院条件及患者情况。

13、是否需要用氨甲环酸,怎么用?

答:常规用,术中静脉1.5g(松止血带前20min),术后3~6h再给予1.5g 。

14、使用什么麻醉?

答:主要由麻醉医生决定,老年患者建议腰麻。

15、是否需要导尿?

答:单侧不导尿,双侧导尿。

术中问题(26个)

16、用什么消毒剂消毒皮肤?

答:这个主要根据医院,建议用含酒精消毒剂。

17、是否需要用贴膜?

答:建议用含碘贴膜,否则切口周围不贴,其他地方需要用普通贴膜封住,且要间断性使用酒精消毒切口周围皮肤。

18、刀片是否需要更换?

答:皮肤与皮下组织刀片需要分开。

19、怎么选择入路?

答:前纵中皮肤切口,髌旁内侧入路。如果存在陈旧性纵形切口,则选择原切口;如果陈旧性横形切口,则行前纵中切口,与原切口垂直;如果有2个以上陈旧性切口,则选择靠外切口。

20、脂肪垫是否切除?

答:根据暴露需要部分切除。

21、髌骨是否翻转?

答:现在翻,以前不翻。因为我发现翻不翻对术后疗效无影响,而翻髌骨,暴露更好。

22、滑膜是否切除?

答:除了炎性疾病,或滑膜明显水肿者切除,否则不切滑膜。

23、如何选择假体?

答:我基本都是PS假体,以前基本是CR假体,建议大家使用PS假体,疗效更稳定,适应证更广。

24、截骨先后顺序?

答:先截股骨远端,再截胫骨。对暴露困难者,先完成所有股骨截骨,再截胫骨,因为完成股骨截骨后,胫骨更易脱出。

25、胫骨截骨如何选择对线(MA vs. KA)?

答:KA(Kinematic Alignment,动力对线)和MA(Mechanical Alignment,机械对线)。我都用MA,建议大家用MA。KA是理想化对线,不可能精确化实现,而MA易于操作,疗效更稳定。

26、胫骨后倾怎么选择?

答:我采用解剖后倾,因为每个患者后倾不同。文献建议PS假体基本0-3°;CR假体5-7°。

27、髌骨是否置换?

答:不置换,但会做髌骨成形术(即髌骨周围去神经化+髌骨骨赘切除+剥脱软骨去除)。

28、测量股骨大小位于两个型号之间,如何选择?

答:我一般根据股骨髁横径决定,如果小号假体与股骨横径相同,则用小号,大号相同则用大号,因为假体侧方悬出(overhang)会刺激软组织,引起疼痛。(文献建议:对于CR假体,选偏小的假体;对于PS假体,选择偏大的假体,其可减小屈曲间隙,这有助于补偿因PCL切除而导致屈曲间隙过大。)

29、术中膝关节曲屈畸形角度可残留多少?

答:最好完全伸直,残留曲屈或过伸5°可以接受。如果为类风湿,血友病等术前存在高度屈曲挛缩畸形者,术中可以残留20°畸形,通过术后康复会完全伸直。

30、残留内外侧松弛度多少可以接受?

答:内侧不容许,外侧可以容许2 mm张口。

31、是否用止血带?

答:我常规用。如果存在血管疾病则不用。但止血带压力要控制,一般比收缩压大100 mmHg即可。

32、如何使用骨水泥?

答:骨面冲洗干净,骨水泥手工加压于骨面,骨面及假体下面涂抹骨水泥。

33、切口是否需要碘伏冲洗?

答:感染风险高的冲,否则不用。

34、是否需要放引流?

答:我是常规放。因为,以前一段时间不放,发现患者术后肿胀以及皮下瘀斑较为严重。

35、如果股骨假体前后径大小刚好,但是内外侧悬出(overhang),怎么办?

答:选择小一号假体,如果是前参考,则稍微后移四合一截骨导向器。如果是后参考,则不调整。

36、如何确定胫骨假体冠状面力线?

答:与胫骨机械轴垂直,术中可以参考胫骨嵴,并与之平行。

37、股骨旋转力线如何确定?

答:简单病例我采用测量截骨技术。复杂病例,我会联合测量截骨技术与间隙平衡技术确定。

38、胫骨旋转力线如何确定?

答:胫骨结节中内1/3。

39、前后参考如何掌握?

答:前参考:股骨前皮质为参考,前方截骨位置恒定,后髁截骨厚度发生变化。

后参考:股骨后髁为参照,后髁截骨厚度恒定,前方截骨厚度发生变化。

如果选择后参考,则无需特别注意后髁截骨量,因为是恒定的。

如果选择前参考,对CR假体,可以无特别注意,因为其有PCL限制,不会导致屈曲间隙过大;但对PS假体,就要注意后髁截骨量,因为PCL切除导致屈曲间隙增加,如果截骨量再过得多,则会导致屈曲间隙不稳。

40、如何缝合软组织?

答:深筋膜(最重要,要做到防水缝合),皮下,皮内;均用可吸收线。

41、如何镇痛?

答:关节周围注射鸡尾酒(配方:罗哌卡因,氟比洛芬酯,肾上腺素,地塞米松)。

术后问题(7个)

42、如何抗凝?

答:均用(低分子肝素钠或利伐沙班)。如果患者出现皮下明显大块瘀斑,则停用,或由低分子肝素钠改为利伐沙班。

43、CPM机开始时间?

答:术后第一天用。

44、术后负重时间?

答:术后第一天即可负重活动。

45、如果术中关节没有完全伸直,术后怎么办?

答:嘱咐患者术后采用伸直位重物压膝关节(沙袋、盐袋,米袋均可)。

46、术后感染发生率?

答:我的患者无一例感染,文献报道1%。

47、术后如何随访?

答:术后1、3、6、12、以后每年随访1次(最新建议随访时间为:术后1个月,3个月, 1年,7年,以后没每3年随访1次【Lovelock TM, Broughton NS.Bone Joint J. 2018 Jan;100-B(1):6-10.】 )。

48、术后切口渗液怎么办?

答:>7天,需要清创,如果深筋膜完好,清创皮下,缝合皮肤。如果深筋膜破裂,则需要彻底清创(更换聚乙烯垫片)。

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