高建忠.读方用方笔记（一0五）临证谈小柴胡汤

小柴胡汤是我们最熟悉的也是我们最常用的经方，在经方里面排第一的是桂枝汤，排第二的就应该是小柴胡汤了。有人把桂枝汤和小柴胡汤当作构建经方体系的两根支柱。下面，我们仍然从一则医案说起。

2017年7月28日接一电话：高老师，我媳妇产后和经五天，昨天出院回家，今天发热，体温超过39度，怎么办？

产后五天，在医院里没有发烧，在医院里如果发烧有医生处理，但是，在医院里没有发烧，一回家就发烧了，这下可把病人家属急坏了。

高老师问：恶寒吗？出汗吗？

答：热多寒少，有汗出。

高老师问：咽痛吗？流涕吗？

答：没有。

高老师问：恶寒有变化吗？

答：没有。

高老师问：恶露有变化吗？

答：没有。

高老师问：吃饭，大便怎么样？

答：不想吃，大便不太通畅。

如果恶露有变化，就要考虑外感和血分的关系。产后五天发烧，热多寒少有汗出，不想吃饭，大便不通畅。这是三阴证还是三阳证？这应该是三阳证，不在太阳，也不在阳明，那就应该在少阳，病在少阳，就可以用小柴胡汤。高老师针对这个病案开了一张处方：

柴胡12克，黄芩12克，炒莱菔子15克，蝉蜕9克，生甘草3克，一剂。

第二天上午九点钟给高老师发了一条短信：高老师好，昨天晚上吃了药，半夜时候就退烧了，谢谢高老师。

就吃了这么一剂药，烧就退了，病有好了。小柴胡汤治发烧，从伤寒论开始，到现在，都是我们临床上常用的一张方子。

当我们看到高老师开的这一张方子与原小柴胡汤的方子的配方差别有点大，高老师的这张方了用了小柴胡汤中的柴胡、黄芩和甘草，由于病人不想吃饭，于是加了炒莱菔子，加蝉蜕来去热。

高老师的这张方子就是小柴胡汤的加减，所以，我们需要破解小柴胡汤，把小柴胡汤破解了，开方子起来就很灵活了。

那么，我们首先要对小柴胡汤的原方进行一下了解：柴胡、半夏、人参、甘草、黄芩、生姜、大枣组成。原方的剂量：柴胡30g，黄芩、人参、半夏、甘草(炙)、生姜(切)各9g，大枣(擘)4枚。

方解：本方多由邪在少阳，经气不利，郁而化热所致。治疗以和解少阳为主。少阳经病证表现为三焦经以及胆经的病证。少阳病证，邪不在表，也不在里，汗、吐、下三法均不适宜，只有采用和解方法。本方中柴胡苦平，入肝胆经，透解邪热，疏达经气；黄芩清泄邪热；法夏和胃降逆；人参、炙甘草扶助正气，抵抗病邪；生姜、大枣和胃气，生津。使用以上方剂后，可使邪气得解，少阳得和，上焦得通，津液得下，胃气得和，有汗出热解之功效。

配伍的特点：柴胡苦平升散，黄芩降泄，二者配伍，为和解少阳的基本结构。和解少阳为主，兼补胃气；以祛邪为主，兼补正气。邪气得解，胃气调和。

加减： 若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝楼实清热理气宽胸；若渴，去半夏，加天花粉止渴生津；若腹中痛者，去黄芩，加芍药柔肝缓急止痛；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎软坚散结；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓利水宁心；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝解表；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜温肺止咳。