结肠息肉内镜切除术后迟发性出血的原因及对策
本文来源 宜山论镜
内镜下结肠息肉切除术是临床的常规操作，而出血是其最常见的并发症。结肠息肉切除术相关出血通常分为即刻、早期及迟发性出血，其中即刻及早期出血绝大多数可在息肉切除过程中发现并完成止血操作，而迟发性出血（Delayed postpolypectomy bleeding，DPPB）是在息肉切除过程结束后发生，发生率约为0.2-2.2%，需通过临床表现综合判定，内镜下止血通常面临视野较差、局部组织水肿、患者一般情况欠佳等不良因素，是内镜医师面临的挑战。DPPB发生主要原因是息肉摘除后残端焦痂脱落，而凝血功能及止血措施未能有效发挥作用（如金属夹或尼龙绳脱落），下文简述其危险因素及防治措施。
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PARTS
迟发性出血的危险因素
1、患者因素：有研究表明，肝肾功能不全、冠心病、高血压、高龄均可能与DPPB的发生及预后有关。对于使用抗凝药物的患者，即使按相关指南要求停用抗凝药物后，其出血风险仍然高于一般患者。
2、息肉因素：目前比较公认的因素是息肉大小，DPPB的发生几率与息肉大小成正相关，长径1cm以上息肉术后DPPB风险明显增加。其他研究认为可能的危险因素还有：息肉位于右半结肠尤其是盲肠；带蒂息肉；腺瘤性息肉（与增生性息肉相比）。
3、操作者因素：操作者的操作数量与DPPB发生几率呈负相关，有研究认为操作例数在400例以上的操作者DPPB发生率明显下降。
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PARTS
迟发性出血的预防
1、术前监测：详细了解患者病史，注意其血小板、肝肾功能、凝血功能及用药情况，识别DPPB高危人群，根据病情将其血压、肝肾功能及凝血功能控制在合适水平。抗凝药物使用应遵守相关指南规定，结肠息肉内镜切除术属于指南中的高出血风险操作，抗凝药物的使用方法应结合患者的血栓形成风险水平进行选择，必要时可推迟息肉手术时间。
2、术中治疗：对于存在DPPB高危因素患者，术中应加强预防出血及止血处理。在切除息肉前，于粘膜下注射生理盐水或肾上腺素，可减少对深部血管的损伤及出血风险；针对有潜在出血风险的病灶，应选择混合或凝固电流进行处理，以期达到封闭血管的目的；对于较大及粗蒂息肉，可应用尼龙圈、金属夹结扎或封闭创面（具体方法可参见下文所述），操作应由经验较丰富医师或在其指导下完成。
3、术后处理：术后避免过早剧烈活动、进食高纤维食物及用力排便。对于直肠部位（尤其是直肠下段），创面易受大便摩擦刺激，DPPB发生时间可明显延后，应注意对患者进食及排便过程的指导。
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PARTS
迟发性出血一旦发生，
一般首选在内镜下进行处理
患者多数处于禁食状态，结肠内残留物以血液及血块为主，出血部位相对比较清楚，可不行肠道准备直接行结肠镜检查。在患者生命征稳定的情况下，为改善视野，也可选择口服药物行肠道准备。其内镜下处理方法主要有：
1、目前认为应用机械力封闭创面的止血效果优于其它方法。具体方法有：
（1）临床中应用最多的是金属夹封闭创面。具体操作时，对于有残留蒂部的创面，金属夹应尽量与蒂的基底部平行；对于无蒂部的创面，金属夹应与病灶区成60-90度角，自创面一侧逐渐往中央闭合创面。解剖学显示，肠系膜血管逐级分支进入结肠后，血管围绕肠腔分布，故在多个金属夹应用于结肠的缝合策略上，选择让金属夹的排列与肠腔走向垂直，有可能提高对血管的封闭效果（参见图1）。
图1 A-C：横结肠近肝曲息肉摘除术后金属夹脱落并发出血，再次应用金属夹封闭创面止血；D-F：多个金属夹封闭创面示意图，根据血管走向，选择E图方式封闭创面可能优于F图方式。
（2）尼龙绳套扎：适用于有息肉蒂部残留的病灶，可选择应用尼龙绳直接套扎在息肉蒂部，起到封闭血管的效果。在操作中可利用透明帽的辅助作用，将息肉蒂部轻吸入透明帽内，对其起到固定作用，再将尼龙绳收紧套扎，操作简便、效果可靠。
（3）“荷包缝合”法（参见图2）：对于较大的溃疡性病灶，可以采用此方法。以多个金属夹等间距的将尼龙圈固定于创面周围正常粘膜，收紧尼龙圈，使周围粘膜聚拢从而覆盖创面，起到止血作用。
图2 A-C：横结肠近肝曲息肉摘除术后金属夹脱落，应用“荷包缝合”封闭创面；D-E：乙状结肠息肉摘除术后金属夹脱落，单用金属夹难于夹闭创面，改用“荷包缝合”法顺利封闭创面
2、局部注射法：可阻止静脉的血液渗出，但对于动脉性出血常难于控制（表现为涌血，喷血）。在距离病灶周围1-2mm处分点注射，注射针头与病灶成45度角，针头进入粘膜下层后进行注射，应避免刺入过深至固有肌层。
（1）注射肾上腺素：可在局部形成液体聚集压迫血管，同时利用肾上腺素引起血管收缩，起到止血作用。对于心血管疾病患者应慎用。
（2）注射硬化剂：利用硬化剂进入粘膜及粘膜下的血管内或血管周围，达到局部压迫及血管机化的目的。
3、凝固止血法：操作前需先小心清理局部的血凝块及坏死组织。
（1）局部电凝：将电极与病灶轻轻接触，重复通电，每次数秒，直至粘膜发白、出血停止。
（2）氩离子凝固术：是非接触性凝固技术，距离病灶数毫米进行烧灼，操作顺利的话不会出现探头与组织粘连，可避免粘连分离后发生出血加重的现象，治疗深度浅，相对安全。
4、喷洒药物法：适用于弥漫性渗血的部位。可局部喷洒去甲肾上腺素、凝血酶、纤维蛋白胶。此方法简单易行，但单独应用的再出血风险较高。
迟发性出血（Delayed postpolypectomy bleeding，DPPB）的发生原因涉及患者全身状况、局部病灶特点、手术前后和术中处理等多个因素，内镜医师应全面评估，有针对性的预防其发生。一旦DPPB发生后，应认真分析原因，采取相应治疗措施。在内镜下治疗时根据患者实际情况选择方案，如条件允许，优先采用机械力封闭创面。内镜操作过程中可联合使用不同治疗方法以提高疗效，如有研究表明局部注射联合凝固止血法，其效果优于单用其中一种。如内镜下治疗失败，可选择介入、外科手术等治疗方法。
作者简介
陈达凡
医学博士，副主任医师。
毕业于上海交通大学，目前在上海交通大学附属第一人民医院消化科工作。
熟练掌握常规消化内镜的诊断及治疗，专注于小肠镜、胶囊内镜及超声内镜的工作。获得国家自然科学基金资助，发表SCI论文数篇。临床及研究方向：消化道早癌及炎症性肠病诊治。
宛新建
医学博士、主任医师、教授、博士生导师
上海市第六人民医院消化内镜中心主任、消化内科副主任
长期从事消化系疾病的基础和临床研究，在消化系肿瘤的早期诊断和内镜治疗、胰胆管结石与肿瘤的诊断和内镜治疗、急慢性胰腺炎的综合救治等方面具有较深的造诣。
兼任中国医师协会内镜医师分会委员、中国医师协会消化医师分会委员、中国抗癌协会内镜专委会委员、中国医师协会消化内镜专委会委员、中国医师协会内镜质控与管理专委会委员、中国医师协会消化内镜人工智能专委会常委、中国消化内镜中心认证专家委员会委员、中国医疗器械行业协会内镜创新发展分会理事、上海市医学会食管及胃静脉曲张治疗专业委员会候任主任委员、上海市医学会消化内镜分会委员、上海市消化内镜学会ERCP学组副组长、上海市消化内镜质控专家委员会委员、《中华消化内镜杂志》通讯编委
声 明
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