【DRG付费】DRG实操1：医保结算清单来啦！各位医生都知道怎么填写了吗？（填报医保结算清单时，我们是“讲故事的人＂，把患者住院的故事讲得客观、真实、完整是医保正确付费的基础，本文教你如何讲这个故事？）****
2021年，我国30个DRG试点城市将全部启动正式付费。
DRG付费彻底改变了医院和医保之间的费用结算方式，也给相关医务人员和医保经办人员带来了不小的工作挑战。
相信很多小伙伴都已经参加过DRG付费的相关培训，相信这类培训基本都是千篇一律的政策性解读，相信大多数小伙伴听过之后并不知道实际工作该怎么做。
作为一名最底层的病案工作者，笔者通过参考发达国家DRG付费领域的成熟经验，结合我院工作实际，总结了DRG付费全流程各节点的实操要点，旨在帮助各位同仁尽快适应医保改革节奏，共同推动十四五期间卫生健康事业高质量发展，为实现中华民族伟大复兴的中国梦贡献自己的力量。
今天，首先介绍DRG付费全流程的第一个节点：填写医保结算清单
一、什么是医保结算清单？
就是我们为患者提供医疗服务后找医保要钱用的单据，就是下图这个样子。
二、为什么要填写医保结算清单？
因为不填医保就不给钱。
三、如何填写出一份完美的医保结算清单？
首先，必须弄明白一个问题：我们在填写医保结算清单的时候，实际上我们是在做什么？
我们为患者提供了医疗服务，我们拿着清单找医保要钱，医保通过清单内容判断应该给我们多少钱。
所以，我们在做什么？
我们所做的是通过医保结算清单高度还原整个医疗过程，让医保作出正确判断并支付相应的医疗费用。
我们来看一个例子。
此例将XXX术后作为主要诊断，如果你是医保你能看出这个患者是来院做什么的吗？可以判断应该给医院多少钱吗？当然，此例不光诊断不对，疾病编码也不对，损伤中毒的外部原因及编码也是错的。医保的脾气是，如果他不能判断该给你多少钱，那么他就不给你钱。
所以，从某种意义上来讲，填报清单时，我们不再是“doctor”，或者“coder”，而是“storyteller”。把患者住院的故事讲得客观、真实、完整是医保正确付费的基础。要讲好这个故事，我们可以从以下几方面入手：
1. 我们收治了一个什么样的患者？
男的还是女的？多大年纪？如果是新生儿患者，出生体重是多少？
这些基本信息都可以在HIS数据库中直接抓取，但医生有必要重新审核，尤其要保证可能影响付费的性别、年龄、出生体重等信息的准确。
2. 患者怎么入院的？
门诊还是急诊？还是其他医疗机构转入？
我院目前仍未对此问题加以重视，绝大多数病历都是按照系统默认的门诊来填写，这在DRG正式付费后会导致一些问题，比如：在特殊病例申请方面，医保规定，对于急诊入院的危急症抢救患者，经定点医疗机构申请，市医保经办机构审核确认后，可根据其审核后的规范诊疗费用核定付费权重。
可见，医保在保障危急重症抢救方面还是比较人性化的。但是，如果你不填，医保怎么能知道患者是急诊入院呢？虽然患者真的急诊抢救了，可是你还是要填的，不可能你不填医保还会认为患者是急诊入院，大家要讲道理嘛。所以，如果患者真的是急诊入院，那你就填上嘛。
3. 患者得了什么病？
也就是诊断的选择问题。
这里要完全按照《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》的原则选择主要诊断和其他诊断。可参考：主要诊断的选择原则、“其他诊断”的选择原则和关注病案首页中入院病情的填写。
这里强调几个问题：
（1）主要诊断定义：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。一般应该是：消耗医疗资源最多，对患者健康危害最大，影响住院时间最长。
这里并不是说选择花钱多的，或者危害大的，而是强调入院原因。
（2）其他诊断是指通过以下一种或多种方式对患者医疗过程产生影响的其他情况：需要临床评估；需要治疗；需要诊断性操作；延长住院时间；增加护理和/或监测。
这里并不是说没花钱的诊断不能填，而是强调对整个医疗过程是否产生了影响。
（3）除特殊约定外，原则上入院病情为4的，即在住院期间新发生的，入院时明确不存在的诊断不应作为主要诊断。
DRG运行初期，很多临床医生可能会执念于医保对诊断填报的某些要求不合理，认为其不符合临床规范和书写习惯。其实，我们病案人又何尝不是这样想。长期以来，病案首页已经形成了一套比较完善的疾病编码体系，既有利于疾病统计，又有利于国际间比较，目前更是应用于公立医院绩效考核为医院赢取颜面。DRG运行后，我们也不得不按照医保的规范改变编码习惯。毕竟，要钱还是要脸？这是一个哲学问题。
另外，临床医生以及很多病案人可能还存在一个误区，那就是认为把诊断定的严重一些（高套诊断）可以提高医保支付标准，从而获得更多利益。
其实，如果仔细研究过DRG分组器的话，你会发现绝大多数高套诊断并不会跳出原来的分组，除非你这个诊断已经严重偏离临床实际。
再者，你以为高套诊断医保不会发现吗？没有用的，你给出辣样拉风的诊断，在医保大数据面前，就好像漆黑中的萤火虫一样，辣样的鲜明，辣样的出众。不过，虽然你是这样的出色，但是行有行规，高套诊断是要罚钱的呀！
4. 我们对患者做了什么处理？
也就是患者在院期间我们做了哪些手术或操作，这里同样需要完全按照《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》的要求填写，具体可参考：医保结算清单：手术和操作填报要求。
5. 患者怎么离院的？
这个大家都比较熟悉了，就是医嘱离院、非医嘱离院等那几个选项。
至此，我们通过填写医保结算清单把患者从入院到出院的整个故事讲清楚了，接下来就进入DRG全流程的第二个节点：医保结算清单上传至DRG分组器。
由于DRG分组器听不懂人类的语言，所以上传过程的两项重点工作是做好软件接口和编码映射。这个下次再讲。