张廷模：《中药学》活血止痛药：延胡索、郁金

延胡索

延胡索呢它是来源于罂粟科这个草本植物延胡索的块茎，这个块茎它一般是不规则的团块状，这个直径就是一公分左右，里面带黄色的，以这个块茎来入药，这个延胡索最早就是用这个名称，最早出现在《雷公炮炙论》上，那么古代的本草文献记载，最早的延胡索呢来自安东，在东北地区。当然也不知道它本身就是东北的原产呢，或是当时通过东北以外的地区，这样子引进来的，反正这个延胡索呢就估计是当时发现这个地方的发音，所以现在从这个药名的释名来讲呢，就没有办法解释，可能就是当地，也不知道是少数民族，或者是国外的某一个国家，现在还不完全清楚，那么发音就是这样读的，那么后来到了宋代呢，因为不许用这个延字，一个皇帝的父亲的名字里面有延字，那么后来就把这个延字就改为玄字，玄参的玄，玄胡索，那么也是到了清代，康熙皇帝的原因，所以有的又把玄字改掉，改为元胡索，所以它现在也有这样的缩写的名称，比如我们现在有一个元胡止痛片，主要的药，两味药，元胡和白芷，作为一个应用比较广的一个止痛的一个中成药，不管这个延胡索、玄胡索或者元胡索，那么只用前面的两个字，这个玄胡、延胡或者元胡，都可这样，但是不能取后面两个字，没有胡索的这样的说法。这个延胡索呢，它的功效比较简单，就这么六个字，活血、行气、止痛。就说它既是一个活血药，又是行气药，都有良好的止痛作用。那么对于延胡索，大家除了掌握这功效的六个字以外，那么我们这个教科书上呢，就是说它是一个止痛的良药，那么就重点在理解它为什么是一个止痛的良药。理解以后呢，那临床上就能够比较准确地使用。这个从明代以前的本草，那么就强调这个延胡索是个止痛的良药，比如说《雷公炮炙论》，在它的这个序里面就有“心痛欲死，快觅玄胡”。就说胃脘痛，痛得很厉害，剧烈的疼痛，那么马上就去找一点延胡索来服用，“心痛欲死，快觅玄胡”。那么就是把它作为一个止痛的很重要的一个药物在使用。那么李时珍《本草纲目》呢也对它的止痛作用高度地评价，就是说延胡索呢，“专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言。”也是说它止痛的效果非常良好，只要你这个辨证准确，使用得当，就用之中的，那妙不可言，能收到很好的缓减疼痛的效果，所以我们在当代的《中药学》呢，就说它是一个止痛的良药。那么为什么它是一个止痛的良药呢，这个延胡索呢首先它比较温和，作用比较温和，所以在临床上呢，对这个疼痛证呢，不管寒热虚实，它都可以选择配伍使用，甚至单用。它这个偏性不是很大，没有明显的不良反应。所以是一个安全性比较高的一个止痛药，在中药里面，凡是止痛作用比较强的，很多偏性都比较大，更多的是毒药，比如说川乌、乌头或者附子，前面我们学过的细辛、马钱子，或者书上没有收载的什么羊踯躅，等等，这些都是在中药里面止痛作用比较强的药，那么毒性都比较明显。那么有的偏性，刚才讲的白芷、川芎，那么它也是有比较好的止痛，但是川芎、白芷都是偏于温燥，还是比较容易耗伤阴血的，那么这个延胡索呢，这个偏性尽管是一个温性的药，但它温燥性不明显，所以安全性很高，所以可能从这个是一个前人比较喜欢用的一个原因，当然本身它的止痛作用相当强，那么现在很多研究延胡索的止痛作用呢，都是用吗啡来作对照，它也能够作出阳性的结果，尽管这个强度不能和吗啡相比，一般认为不完全一样，或者几十分之一啊，这样的一些。但是吗啡镇痛的强度，那就是西药当中都是算非常强的，那么这个延胡索呢也是可以和它相提并论的，那么也是止痛效果相当强。

另外在中医的疼痛证当中，要么就是瘀血阻滞，要么就是气机阻滞，它既能够活血化瘀，又能够行气，所以对这个瘀血引起的疼痛和气滞引起的疼痛，它都可以使用，再加上作用部位非常广泛，就李时珍说的一身上下诸痛，说它既可以作用于肢体，也可以作用于脘腹，就是内脏，肢体和内脏，它都表现了良好的止痛作用，所以基于这样的一些原因，止痛作用强，温和，很少不良反应，既能够活血止痛，又能行气止痛，对机体的作用部位非常广泛，几乎全身上下内外，它都可以达到止痛的效果，所以一般把它称为一个止痛的良药，那么结合到现代的研究呢，延胡索应该是一个不典型的活血化瘀药，也是一个不典型的行气药，它的重点是止痛，就是中药当中的常用的一个止痛药，为什么说它不是一个典型的活血化瘀药，就说现在的活血化瘀药，比较典型的，比如说有的能够明显地扩张血管，改善微循环，或者改善整个的血液循环，那么有的能够降低血液的粘稠度，或者抑制血小板的凝聚，有的比如说能抗肿瘤、抗结缔组织增生等等，它有比较公认的很多药效学或者药理学的相关一些指标。它的活血化瘀在当代，那么目前呢，仅仅是发现了延胡索里面有部分的成分呢有扩张冠状动脉的这样一个作用，能够和活血化瘀这个功效能够联系起来，除此之外呢，还没有发现典型的当代活血化瘀药这些有效的那药效指标，也就是说这个延胡索，比如说作为一个活血化瘀药在临床上使用，比如说用于妇女的瘀血引起的痛经，或者行经腹痛，那么它主要在于缓减疼痛这个症状，那么对改变这个瘀血引起的经期、经质、经量，它是没有明显的效果，比如说它用了以后，那么这个月经后期，它周期也不一定能够提前，那么月经的量偏少，它也不一定能让它增多，里面这个月经的颜色比如比较紫暗，比较深，或者有瘀血的一些块状物，这些方面呢，可能要靠其它的活血化瘀药，同样的比如说用于其它的跌打损伤的瘀血证，那么消散局部的瘀血的肿块，比如说有这个筋骨损伤的，促进筋骨的愈合，这些方面呢，延胡索都没有明显的效果，但是止痛很快，实际上就是作为一个止痛药。瘀血有很多疼痛证，用这个延胡索的活血，实际上是对瘀血疼痛证。说明它的这种止痛的一种机理，在中医学当中，在中药学当中，实际它并不很典型。那么这个行气的药呢，一般都能消除胀满，延胡索没有消胀的作用，比如说脘腹胀满，服用了以后，并不（在）这方面表现出明显的效果，但是对于很多气滞的，内脏的疼痛，比如说胃肠、胆或者子宫，这样的一些疼痛，它能够收到良好的止痛效果，所以它不是一个典型的行气药，重点也是在止痛，那么结合现代的药理这种研究呢，其实延胡索呢它既是一个镇痛药，又是一个解痉药，那么镇痛药呢它主要是用于神经性的一些疼痛，那么解痉药呢，主要是内脏、平滑肌的一些痉挛，引起的疼痛，那么这平滑肌的痉挛呢，它很多都是属于气滞证的范畴，所以它是从这个角度，那么我们结合到现代的研究，实际上就把它作为这个止痛的药，当然比较多的是用于瘀血或者气滞引起的，但真正要改善瘀血和气滞的其它的一些病理改变，那么依靠延胡索呢可能临床效果不是很明显，那么就包括现在就是它能够扩张冠状动脉，但是真正治疗冠心病、心绞痛呢，它的使用率并不高，也就说它和同类药的比较呢，它这个作用还是比较次的，这是关于延胡索，它的内容比较少，六个字，但对这六个字，结合到我们现代的研究呢，这个提供给大家参考，所以同学们要记住的就是功效的六个字，而且为什么它是个止痛的良药，要回答这个问题，如果能回答，又记住了功效，那么这个药的内容就全部都掌握了，就是达到了教学大纲对延胡索，作为比较重要的药物的一个要求。另外这个延胡索呢在用法上面呢，那么一般要炮制，历代的文献当中，炮制的方法很多，但到当代呢慢慢地规范了，统一了，主要就用醋制，那么现在研究醋制呢，因延胡索的主要的止痛的化学成分呢，是生物碱，那么醋制了以后呢，它相当一部分的生物碱可以变成醋酸盐，这种生物碱的醋酸盐，水溶性增大，所以在汤剂当中，有效成分的含量就明显增高，那么这样子止痛的作用增强，所以延胡索醋制，是增效的，增强它的止痛效果的，另外延胡索如果用散剂，当然比用汤剂的效果好，所以在有的时候呢，经常是把它作为散剂这样吞服，这个延胡索就简单介绍这样一点内容。

郁金

下面一个药郁金，郁金在这个中药里面呢，是一个多基源的，来源于多种不同的姜科植物的，那么我们书上第一个品种，它就来源于姜科植物的温郁金，这个温郁金呢，它主要是产在浙江地区，在商品药材里面又叫川郁金，川郁金不产在四川，主要产在浙江。那么第二种植物姜黄，那么姜黄呢主产地在四川，这个在商品药材里面，常常称为广郁金。那么这个广西莪术，蓬莪术，这些都作为郁金的来源，它是姜科植物须根上长的这个块根，类似于，有点接近于纺锤状的，当然不是很对称的纺锤状，很多比这个典型，我们这个图上不是很典型，有一端特别大，其实有的两端相差不是那么悬殊。那么在商品药材当中呢，这个温郁金呢因为这个切开以后，它（有）比较白一点（的）颜色，所以又叫白郁金，或者白丝郁金。那么姜黄这种植物切开了，里面是带黄的，明显的黄色，所以叫黄郁金，或者黄丝郁金。莪术那么切开了以后呢，有一点淡淡的绿色，又叫绿郁金或者绿丝郁金。这个广西莪术的这个块根呢，又叫桂郁金，广西又称桂，桂郁金。这是商品的名称，可以作个常识性的了解，但是在中药里面使用的时候，往往不要求写明商品药材的名称，就写一个郁金（别人）就知道了，我们之所以在这里呢，要介绍它的药材的这样的一些来源，那么与后面我们介绍姜黄、莪术，那么作一个铺垫，那个时候呢，可能在药材方面，要有联系，因为它们药材来源有相关的地方，所以它们的功用呢也有相似的地方，所以这是关于郁金的药材来源的情况。

那么郁金作为一个活血化瘀的药呢，也是一个重点要掌握的药，它的功效比较多，在我们书上这个活血止痛，行气解郁，如果我们按照川芎的表述方法，这两个功效呢可以合而为一，那么就叫活血行气，所以川芎的活血行气呢，又可以像郁金一样的把它一分为二，包括了活血止痛和行气解郁，所以这一点上呢，郁金和川芎有很多相似的地方，它也是比较典型的血中气药，它以活血化瘀为主，也能够行气疏肝，所以对于肝郁气滞，引起的胁肋疼痛、胀满，甚至于这个脾胃的气滞，脘腹胀满，它都能表现出行气药的一些特征，既能止痛，又能消胀的，而且作用部位还比较广泛，所以这一点它和川芎是相似的，血中的气药，所以它既可以单独地作为活血化瘀的药物，用于这个瘀血疼痛证，又可以单独地作为行气的药，用于这个肝郁气滞证，当然最佳的是气滞而血瘀，肝郁与瘀血并见的，这一点呢都和川芎相似的，那么和川芎不同的地方，主要在于药性，川芎是偏于温燥的，郁金是偏于寒凉的。所以这个川芎对于瘀热互结，或者阴津亏耗的这个瘀血证的患者呢，不是很适合的，它温燥之性要给予充分地关注，但郁金不温，也没有明显的燥性，所以相对而言呢就更加适合这个瘀热互结之证，瘀热互结，有热象的这样的一些瘀血证，这是一个很主要的不同点。另外一个不同点呢，就是作用的部位，川芎比较广泛，郁金相对于川芎来说，作用的部位要狭窄一些，所以我们昨天介绍川芎的时候，全身的瘀血疼痛证，几乎没有不可以用的。它上行头目，下行血海，中开郁结，旁达四肢，也就是上下内外，就说不管内脏的，或者肢体的这种瘀血疼痛证，川芎都可以选择使用。但是相对于川芎而言，那么这个郁金，我们书上明确地提到了，它主要是指的胸腹、胁肋的疼痛，也就（是）说它主要是用于内脏的，胸腹部的内脏的这个瘀血证。这类瘀血证呢，那么郁金它可以作为一个化瘀止痛的药，用于瘀血疼痛证，它也可以作为一个活血调经的药，那么用于妇科病月经失调有关的众多的瘀血证，它也可以作为一个活血消徵的药，用于腹部的，腹腔当中的一些徵瘕积块，其实徵瘕积块呢主要也是在腹部，那么在早期的这个本草学里面呢，郁金主要是在腹部和胁肋部，就是现在说的肝，肝脾，这个胃脘，或者下腹部，妇科病当中的这样的一些，包括一边的疼痛，或者这个徵瘕积块都可以用。近年来这个郁金对胸中的瘀血证，主要是指的心脑、胸痹，应用呢开始明显地增多。所以就是到目前，它的临床应用扩大了以后呢，它重点仍然是在这个内脏的，当然近年来对头部，这个瘀血阻滞，瘀阻在脑络里面，比如说这个中风后遗证，有瘀血的，或者一些头痛，属于瘀血引起的，或者一些比如说早老性的、老年性的痴呆，那么这个属于血管性的，这个血管性的痴呆，现在用郁金的比较多，但是对其它肢体的，比如说跌打损伤，在四肢，或者在躯干，这个痹证、疮痈，如果兼有瘀滞，那么一般在方里面，用郁金的比较少，所以它相对于川芎来说，它的作用部位要狭窄一些，这个也是书上对于郁金首先就把它限定在胸腹、胁肋，主要就是这样一个原因。所以如果说它和川芎进行比较的话，那么主要就是我们刚才说了三点，一个都是血中的气药，既能够活血化瘀，又能行气解郁，那么可以用于瘀血证，也可以用于气滞证。气滞而血瘀的都是比较适合的药，那么不同的两点，一个是药性，川芎的温燥，郁金没有，另外一个呢就作用的部位，那么川芎非常广泛，郁金相对而言要局限一些，主要在于胸腹、胁肋。那么这个是在活血和行气，这两个主要的功效，就相应的应用的情况。那么这个郁金呢，为什么说它是一个寒性的药，就是因为它兼有凉血清心的功能，其实在活血化瘀方面，它表现出寒凉的性质不是很明显，所以把它作为一个活血化瘀药，这个郁金的药性自古以来都有争论，有的说是偏寒的，有的说它不应该偏寒，它应该是偏温的，那么这种争论呢，主要是把它作为一个活血化瘀的药来认识，在治疗瘀血证或者气郁证方面，当然这个寒性或者温性它都不是很明显，但是如果把它作为一个凉血清心的药，那么这个功效的提出呢，那么主要是在明代的后期到清代之间，那么以后呢就没有什么争论了，因为从这个角度来讲，那么它是完全偏于寒凉的，尤其清代以后的本草基本上一致的，比较认可了这种说法。这个凉血和清心，对于温热病来讲，它可以同时使用，用于温热病，热入营血，它既清营血分的热，如果营血分的热，同时又有心火亢旺，心火上炎，出现了心烦不眠或者这个烦燥不安、神昏谵语等等，它都可以使用，那么就是清心和凉血，因为心热不一定完全都在血分，心热也可以在气分。对于温热病来讲，那么同时出现了，那么这两者，它都可以使用，比如说这个有名的安宫牛黄丸，那么就是这个心经热盛，可能也与营血有关，那么这个郁金在方当中，它是常常和牛黄这一类的药配伍在一起，黄连、牛黄，这些清心的药。另外比如说菖蒲郁金汤，那么就是大家更熟悉，也是我们很多书上都强调的。但是由于在中药学里面，长期以来偏重于强调郁金，在温热病当中呢是菖蒲郁金汤，菖蒲郁金汤是治疗湿温的，好像就给人一个印象，是不是只有湿温才用郁金，普通的温病，是不是可以不用郁金，实际上都用，比如刚才我说的安宫牛黄丸的郁金，它就不是湿温。它都是凉血清心的，湿温用，普通的这个温热病，等同的都可以使用。那么在这个内科杂病当中，那么它如果作为一个凉血的药，它就是用于血热妄行，所以我们书上的应用四，用于吐血、衄血，就是流鼻血，以及妇女倒经这样的血热妄行，但是它本身不是止血药，所以常常配伍凉血止血药，比如说我们前面学过的生地、黄芩，那么刚学了的凉血止血的药大蓟、小蓟、侧柏叶、槐花这样的一些药，它都可以配伍使用。那么这里要说明一点呢就是妇女倒经，有的妇女因为有热，那么这个热性是上炎的，那么到了经期的时候，就表现为流鼻血，这个在临床上呢把它叫作妇女倒经。那么这个郁金呢，前人认为呢它是苦寒清降的，所以在治疗上部的出血证，它有利于降气，使气机下降，那么气降呢，这个血就不容易上逆，不容易妄行，那么就有利于治疗倒经这一类向上的，其实衄血、鼻血也是。为什么这里专门介绍上炎的血上溢，就是上部的出血证。那么主要就是用它来降气，苦寒清降的作用，降气有利于治疗上部的出血证，那么在这个杂病当中的这种心热不眠，可以和这个一般的清心热的药物，比如前面我们学过的黄连或者连翘，或者这个连子心，等等，竹叶都有这方面的特征，都可以（合用）。近年来呢，有的把郁金，用于心火上炎，烦燥不眠，比如说国家曾经批了一个新的中成药，就是郁金单味药的，那个金郁金公司的，就是治疗心烦不眠的，这样的一些神志症状，就是专门用它治疗杂病当中的心火上炎。比如说有的这个心热炽盛，加上痰浊阻滞，那么出现了神志失常，比如说治疗这个癫狂的，治疗癫痫的白金丸，郁金和明矾（就是白矾）配伍，郁金在里面呢主要也是表现为清心的，这个是痰热闭阻心窍，用郁金来清心，那么用明矾来祛痰，来共同组成一个清化热痰，而治疗这个神志失常的方。另外就是利胆退黄，那么郁金也可以用于湿热黄疸，甚至于用于湿热淋证，它本身苦寒有一点清泻湿热的效果，更主要呢它是利胆退黄。所以它可以常常和茵陈蒿、虎仗，或者我们前面学的金钱草这些药物配伍在一起，这个就是郁金在临床上的功效和主治的基本情况。所以从这个介绍来说，我们也会明显地发现这个郁金，它可以作为一个活血止痛药，也可以作为一个活血调经的药，治疗这个妇科病的瘀血证用得很多，也是活血调经的药，另外呢它也可以用于癥瘕积聚，它也是一个活血消癥的药，所以也说明了昨天我那个观点，这一章的药分的时候是很难把它截然分开的，尤其是一些重点的药，往往应用都非常广泛，只不过对于这个跌打损伤，相对来说郁金不怎么用，用得少一些，那么所以分为活血疗伤的可能性就小一些，那么另外三类呢，它完全都是可以的。另外一个问题呢，就是在十九畏当中，历来有一个丁香和郁金，属于配伍禁忌，这个“丁香莫与郁金见”，那么两个药不要配伍在一起，那么在古代的应用十八反、十九畏的方当中呢，这个药对应用是最多的。现代有人进行过一些初步的研究，没有发现明显的这个理由他们属于这个配伍禁忌，从这个安全性和有效性，当然不是很全面的，作过部分一些研究，那么基于这样的实践，和这个现代的研究，中华人民共和国的《药典》，在近版的，在近二、三版里面呢，已经在丁香和郁金下面都没有把它们作为配伍禁忌，那么我们为了和这个《药典》保持一致，所以在我们书上呢，这个丁香和郁金也是没有提出来作为一个配伍禁忌，那么也是在参考资料里面，这个260页的参考资料二，谈到了前人有这么样一个记载，那么现在的研究呢已经不是很重视，所以可以把它作为配伍禁忌，也可以不，因为有《药典》这一类的作为一个支持，所以这个供同学们参考。所以考试的时候，如果这个忽略了，十九畏，我觉得就不应该扣分。那么《药典》都已经把它取消掉了，没有保留，这是关于郁金的（内容）。那我再补充说一句话，刚才我们讲这个郁金啊、川芎使用注意里面都有孕妇不能使用，它作用比较强，而这个延胡索呢说的是孕妇慎用，也就是说它不是典型的活血化瘀药，那也是一个例子，这个补充说明一句话。