颅内出血后抗血小板停用还是继续 RESTART研究有答案
对于闭塞性血管病患者，抗血小板治疗一方面可降低主要血管事件风险，但另一方面可能增加颅内出血风险。更为难办的是，颅内出血存活患者，常常是出血和闭塞性血管事件风险均增加，抗血小板治疗是否安全，仍是未知。2019年5月，发表在《Lancet》的重启或停止抗血栓随机研究（REstart or STop Antithrombotics Randomised Trial，RESTART），考察了出血性卒中后，停用还是重启抗血小板治疗为明智的选择。
出血性卒中成人患者常还有闭塞性血管病史，如心肌梗死或缺血性卒中。据此，在高收入国家，至少1/3的成人颅内出血时在服用口服抗栓（抗血小板或抗凝）药物。一般来说，因早期血肿有继续增大的风险，会立即停用抗栓药物。因担忧颅内出血复发，通常为永久性停用。然而，闭塞性血管事件风险可能更高，恢复抗栓治疗可能更为有益。
发表在《Lancet》的RESTART研究，评估了继续抗血小板治疗对复发性颅内出血的相对和绝对影响，以及出血风险是否超过闭塞性血管事件减少的获益。
RESTART是一项前瞻性、随机、开放性、终点设盲的平行组试验，在英国122家医院进行。患者的入组标准为，≥18岁，发生颅内出血时在接受抗栓（抗血小板或抗凝）治疗以预防闭塞性血管事件，停用抗栓治疗，存活24小时。融入最小化的计算机化随机分组，按照1:1的比例将参与者随机分配至开始或停止抗血小板治疗组。对患者的主要结局（复发性症状性颅内出血）随访5年。使用Cox比例风险回归分析所有随机分组参与者的数据，并调整了最小化协变量。
2013年5月22日~2018年5月31日，招募了537名颅内出血后中位时间76天（IQR，29~146）的参与者：开始抗血小板治疗组268人，停用抗血小板治疗组269人（1人撤出）。对参与者随访了中位2.0年（IQR，1.0~3.0，完成率99.3%）。
抗血小板治疗组和停用抗血小板治疗组分别有12/268人（4%）和23/268人（9%）复发颅内出血（调整风险比[HR]，0.51；95% CI，0.25~1.03；p=0.060）；分别有18人（7%）和25人（9%）发生大出血事件（0.71；0.39~1.30；p=0.27）；分别有39人（15%）和38人（14%）发生主要闭塞性血管事件（1.02；0.65~1.60；p=0.92）。
对于发生颅内出血时正服用抗栓药物预防闭塞性血管疾病的患者，本研究几乎排除了继续抗血小板治疗可导致复发性颅内出血风险中度增加。复发性颅内出血的风险很小，可能远低于已经明确的抗血小板治疗二级预防所带来的获益。
对于发生颅内出血时候正在服用抗栓药物的患者，RESTART的结果证实继续抗血小板治疗是安全的。正在进行的随机试验（RESTART-Fr NCT02966119和STATICH NCT03186729），对RESTART研究的荟萃分析，继续进行有足够效力的确定性随机研究，可进一步强化这一证据。
颅内出血患者，停用还是继续抗血小板治疗，让无数医生困惑。如今，RESTART研究提供了答案，继续抗血小板治疗或可更为明智。
（选题审校：何娜 编辑：王淳）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
（专家点评：（1）这一研究之前基于观察性研究的meta分析显示在出血事件后重新启用抗血小板治疗在出血事件风险方面无显著差异，但是可以显著降低栓塞性事件，而这一研究得出了重新开始抗血小板治疗可能会降低之后的出血风险，这可能是随机效应，也可能与动脉栓塞事件可诱导出血、更多的自发性出血事件可能由缺血性卒中转化形成等有关；（2）这一研究中的抗血小板方案多为单抗，因此出血事件后重新启用双抗的效应仍然是未知的。）
参考资料：Lancet. 2019 May 21. pii: S0140-6736(19)30840-2
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31128924