如何判断乳腺癌的恶性程度和复发风险？这几个指标需要了解！

我们在医院检查拿到报告单后，单子上通常会标记癌症的分级情况，那么我们如何根据病理报告单上的分级情况来判断预后呢？下面互助君来告诉大家病理报告单上的隐藏信息：
图1 乳腺癌病理报告单示例
如上图所示，该患者病理诊断结果为乳腺浸润性导管癌l级；伴中等级别原位癌；浸润癌大小约1.8cm；免疫组化结果显示浸润癌：CK5/6(-), EGPR(+), HER2(1+), KI-67(5%+)，PR（80%强+）。
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首先，报告给出的第一点内容就是关于肿瘤的分级情况。分级通常可指代病理分期和临床分期，根据肿瘤分化程度可对肿瘤进行病理分级：

  • l级为分化程度好，恶性程度低；

  • ll级为分化中等，恶性程度中等；

  • lll级为分化程度差，恶性程度高。

恶性肿瘤的病理分级提示肿瘤的恶性程度，可为临床治疗和预后提供参考。级别越高表示乳腺癌的恶性程度越高，但是恶性程度的高低并不完全说明生存期的长短，它只是一个参考，还需要具体分析。
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在同期（都是早期、中期、或者晚期）的基础上，一级的乳腺癌比三级的乳腺癌预后要好。
通常一级的乳腺癌通过手术和内分泌治疗后，效果会非常好，三级的乳腺癌通过靶向治疗、化疗等也可以有不错的效果，但预后不如一级。
如果是不同分期，比如早期三级乳腺癌与晚期一级乳腺癌，这是没办法比较的，谁的生存期更长没办法预估。
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临床分期是医生根据肿瘤的大小（T）/淋巴结（N）/远处部位有无淋巴结转移（M）进行分期，也就是常说的“TNM分期”。
病理分级反映肿瘤的恶性程度，临床分级反映患者恶性肿瘤的早晚以及对患者造成危害的程度。医生可以根据病理分级和临床分期了解癌症患者的严重程度和恶性程度，有利于做出正确的诊断，选择恰当的治疗方法，评估患者的预后。
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从乳腺癌实际的临床诊疗需求来说，组织学分级比组织学分型对乳腺癌的预后提示意义更加明确，且更为客观，可重复性更高[1]。

正如第8版《美国抗癌联合委员会（AJCC）癌症分期手册》中提到的，乳腺癌的预后分期的最主要要素包括TNM分期、激素受体及HER2免疫组织化学状态以及组织学分级等[2]。由此可见，精确的组织学分级对乳腺癌患者的预后评估有着非常重要的指导意义。

也就是说，对术后康复、复发转移风险来说，临床分级更具参考意义。

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另外，这份报告单中，不可忽视的还有免疫组化结果，它们关乎患者的治疗方式。下面，我们来看看免疫组化指标在不同分型乳腺癌患者中的表达：

1. Luminal A型

此类型是乳腺癌最常见的分子亚型。除了高表达ER、PR外，还表达激素受体和腺上皮型细胞角蛋白以及表达转录因子FOXA1等，FOXA1基因的表达与预后有关，高表达者预后较好。
Luminal A型属于内分泌治疗敏感的肿瘤亚型。ER阳性，内分泌治疗有效率为50%～60%，而且ER水平与内分泌治疗的敏感性呈正相关，因为HER2水平为阴性，不适合进行分子靶向治疗。如果ER和PR均阳性，有效率可高达80%。
此型乳腺癌预后最好，多属早期乳腺癌，复发风险较低，对化疗不敏感。
目前，美国国家综合癌症网络（NCCN）指南指出：
ER或PR阳性细胞数≥1%均认为ER或PR阳性，有内分泌治疗指征；并且建议，ER阳性浸润性乳腺癌病人，无论年龄、淋巴结状态或是否行辅助化疗，都应考虑行辅助内分泌治疗。

2. Luminal B型

此型分为两个亚型，即Luminal B型（HER2 阳性）和Luminal B型（HER2 阴性）。
Luminal B型（HER2 阳性）也属内分泌治疗敏感型，但是因为此型存在HER2 扩增，对他莫昔芬的反应较Luminal A 型差，而对芳香化酶抑制剂类药物有效率高达88%。
因此，对绝经后Luminal B 型病人应首选芳香化酶抑制剂，绝经前病人应在促性激素释放激素类似物的基础上加芳香化酶抑制剂治疗，同时联合针对HER2 的靶向治疗才能获得最佳疗效。
而对于Luminal B 型（HER2 阴性）病人，因为细胞增殖速度快，推荐大部分病人在内分泌治疗的基础上酌情选择是否化疗。

3. HER2阳性

HER2阳性病人由于ER、PR 低表达或无表达，对内分泌治疗无效，但其对化疗及抗HER2靶向治疗均具有良好的反应性。故目前临床上以化疗及抗HER2靶向治疗为主。
对于HER2 阳性乳腺癌，靶向治疗的应用在其新辅助治疗策略中至关重要。HER2阳性乳腺癌病人的新辅助治疗中联合应用曲妥珠单抗，预后效果显著。5年随访结果亦显示新辅助治疗及辅助治疗中应用靶向治疗的病人较对照组病人具有更高的无事件存活率（EFS）。

4 .三阴性乳腺癌（TNBC） 

TNBC免疫表型为低表达ER、PR 及HER2，对内分泌治疗与曲妥珠单抗靶向治疗均不敏感。TNBC约占乳腺癌的15%左右，目前针对TNBC的靶向治疗成为研究热点，包括小分子单靶点和多靶点酪氨酸激酶抑制剂、抗血管生成类药物等。
联合应用靶向药物与化疗药物有望给病人提供更有效的治疗手段，从而提高治愈率，改善预后。
不同分子分型的乳腺癌免疫组化指标的表型及预后均不同，根据不同分型的检查结果灵活改变治疗措施才是真正攻克肿瘤的“金手指”。
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随着医学的发展，以手术为主的乳腺癌个体化综合治疗体系日趋完善，因此对乳腺癌病理诊断精准性的要求也不断提高。检查结果出来之后，咱们常常还能在乳腺癌病理报告中看到的指标包括：脉管内癌栓情况、切缘状态、前哨或区域淋巴结（pN）状态等信息[3]。
其中，报告中所提到的癌栓是肿瘤常见的并发症，是指癌细胞在增殖、侵袭和转移过程中，引起血液或淋巴系统功能障碍、异常凝血、血栓形成等，进而产生多种病理生理改变。癌栓包括静脉癌栓和淋巴管癌栓，常规病理切片难以鉴别，临床将淋巴管癌栓和静脉癌栓统称为脉管癌栓。
研究结果显示[4]，有脉管癌栓乳腺癌患者易发生多发性癌灶，且乳腺癌脉管癌栓与肿瘤组织学分级、TNM分期、有无淋巴结转移、淋巴结转移个数有关。
说明有脉管癌栓者，肿瘤可能已侵犯血管及淋巴管，发生转移。因此，脉管癌栓可作为评估乳腺癌患者预后的参考指标。

封面图片来源：稿定设计

责任编辑：乳腺癌互助君

参考文献：

[1]ParhamDM, HagenN, BrownRA. Simplified method of grading primary carcinomas of the breast[J]. J Clin Pathol, 1992,45(6):517-520.

[2]AminMB, EdgeS, GreeneF, et al. AJCC cancer staging manual. 8th ed[M]. New York: Springer,2017:621-624.

[3]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版)[J].中国癌症杂志, 2017, 27(9): 695-760.

[4]姚家炳,翟保平,贾琳娇,王磊,刘继全,刘高秀,陈涛,韩智培,李文涛.乳腺癌患者脉管癌栓与临床病理特征及预后的关系[J].中华实用诊断与治疗杂志,2017,31(09):872-874.

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