深入浅出讲伤寒第33篇：现代科学语言解读“麻黄升麻汤”
后三期发文预告： 栝楼桂枝汤、 麻黄加术汤、百合地黄汤。
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本系列文章用通俗易懂的现代科学语言解读中医方剂背后的机理及适用范围，帮助读者建立系统的中医思维，不同层次都能有收获及心得。为把道理讲清楚，每篇文字都会较长，适合慢慢品味。建议学习完《迈入中医之门》系列后，再进入本系列学习。
人体肝系统的特点是“体阴而用阳”，承担的“由阴化阳”功能决定了厥阴系统内藏“生长之火”。“生长之火”郁结的地方很容易产生热，气血不能到达的地方又会出现寒。所以厥阴病的特点经常是或寒、或热，或者寒热交杂。
把肝气郁结不能条畅，导致阴阳气不能相交，手脚厥冷作为厥阴病的判断标准，厥阴病大概有以下5种：
1. 前文《乌梅丸》是寒热交杂导致肝气不能舒畅调达，寒热交杂导致的阴阳气不相交。
2. 上篇《当归四逆汤》是肝气虚寒加肝血亏虚，气血不能条达四肢导致的手脚厥冷。
3. 如果厥阴病寒热交杂以热为显著特点，最后转化为热证，治疗上采用黄芩汤清除过多的相火。黄芩汤出现的地方在《伤寒论》172条：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。黄芩汤方：黄芩三两、芍药二两、甘草二两、炙，大枣十二枚、擘，四味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服。”
之前的文章已经提到过，黄芩可以抑制相火地燃烧保护肝之体，白芍可加强肝地“回收”力量和滋补肝血，有养肝阴和抑制肝火的作用。由于黄芩和白芍性质苦寒容易伤胃气，黄芩苦寒坚燥又有伤阴的负面作用，增加生姜和大枣来调和胃气。
4. 人体的厥阴与少阳互为表里，从阴阳的角度看，肝属阴，胆属阳；肝为体，胆为用，如果胆气郁结“道路阻塞”也会导致肝气不能条达而出现厥冷，这种情况采用四逆散的治疗思路。四逆散出现在《伤寒论》的第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。甘草、炙，枳实、破、水渍，炙，柴胡，芍药。”
原文称是“少阴病”，因为少阴病阳虚的典型症状也是四肢厥冷。少阴系统是人体元气的根本，负责供应元气，厥阴肝系统负责把少阴的元气“释放”出来，如果厥阴系统的“道路不通”也会导致少阴的元气释放出现异常。这种情况既是少阴病，也是厥阴病。
四逆散中用炙甘草作为君药，其目的是“定位”在中焦，通过“四面辐射打通”的方式“扫除”肝胆“道路”上的“障碍”。枳实在《神农本草经》说，“味苦寒。主大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五脏，益气轻身。生川泽。”枳实的味道很苦，有苦降行气的作用。枳实味苦性寒，破气力强，长于化痰除痞，且有消积导滞作用，是四逆散中负责“扫通路障”的主要药物。柴胡善于疏导少阳，芍药收敛的性质可疏导肝系统。芍药与柴胡一阴一阳，柴胡向外冲，芍药向内收，加上枳实消积导滞的作用，可有效“清扫”肝胆的“路障”。炙甘草君药的定位确保这种大幅度的冲击不会对肠胃造成伤害，破坏肠胃的“聚合”之气。
5. 第5种情况是寒热交杂、阳气内陷，气机郁结不能上升导致的阴阳气不相交。《伤寒论》第357条说：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。麻黄二两半、去节，升麻一两一分，当归一两一分，知母十八铢，黄芩十八铢，萎蕤十八铢，芍药六铢，天门冬六铢、去心，桂枝六铢、去皮，茯苓六铢，甘草六铢、炙，石膏六铢、碎、绵裹，白术六铢，干姜六铢。十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。”
麻黄升麻汤的用药非常复杂，和仲景的用药思路似乎不太像，很多医学家认为有可能是《伤寒论》在流传过程中编撰的失误，很多情况下甚至“忽略”这一条辨的存在。笔者认为，如果仔细分析，与仲景先生的用药思路基本是吻合的。
“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟”，伤寒已经过了六七天了，风寒之邪化热但没有形成类似承气汤的内实证。医生误用大下泻下的方法，严重腹泻就会导致人体阴液和阳气向下走，相信我们在遭遇腹泻时都有过类似的身体感受。这时阴分受损会导致身体内出现内热，内热上浮就会出现上热，但阳气不能条畅会出现气机不能条达到四肢而厥冷，这些是腹泻后通常有的感受。“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至”反映了大下导致的元气下泄，手足厥逆反映阴阳气不相接。“喉咽不利，唾脓血，”反映了内热上浮，肺气上逆不肃降的病症。
这种情况可归纳为“上热下寒中气虚”，治寒则碍热，治热则妨寒，补虚则碍实，泻实则碍虚，所以张仲景说“为难治”。
麻黄升麻汤中的14味药可以归纳为五组：
第一组：麻黄、桂枝、芍药。因为还有表证存在，后果是在有表证的情况下错误地使用了“大下”的方式。因此上述三味药的组合定位为需要将未解除的表证“解除”。
第二组：升麻。升麻善于发表透疹，清热解毒，有升阳举陷的作用。《神农本草经》说：升麻，味甘平。主解百毒，杀百老物殃鬼，辟温疾，瘴，邪毒蛊。久服不夭，一名周升麻，生山谷。和麻黄解表相比较，升麻具有更强的“提升”作用，同时具有发表透疹散热的功能。可以将大下后下陷的元气“提”起来，同时驱散上焦的热。“喉咽不利，唾脓血”说明上焦的热已经非常严重。
第三组：当归和黄芩。当归可以用来滋润肝体，同时可以助肝气生发，黄芩可以抑制肝火上扬，这两味药的组合可以协助人体的气机生发并防止上升过分导致阳亢。
第四组：炙甘草、干姜、白术和茯苓。大下后肠胃会虚寒，如果中焦不能恢复运转则人体的气机很难宣发到正常状态。用炙甘草补益中焦，干姜温暖运化中焦，白术可加强中焦“弹性”和容量，由于下面第五组有大量的养阴药，用茯苓泄水可以减轻中焦的运化负担。
第五组：知母、葳蕤、石膏和天门冬。石膏和知母是白虎汤中的组合，石膏用来清除阳气郁结导致的肺热，知母益肾起到保护人体“水源”的作用。
葳蕤，又称女萎，更通俗的名字叫玉竹。《神农本草经》说：“味甘平。主中风暴热，不能动摇，跌筋结肉，诸不足。久服，去面黑皯，好颜色，润泽，轻身不老。生山谷。”葳蕤功用是养阴润肺，益胃生津。用于肺胃阴伤，燥咳痰粘，舌干烦渴，或阴虚外感温邪，发热无汗，干咳咽痛等症。
天门冬：《神农本草经》说，“味苦平。主诸暴风湿偏痹，强骨髓，杀三虫，去伏尸。久服轻身，益气延年。一名颠勒。生山谷。”天冬性寒，发甜，微苦。具有养阴清热，润肺滋肾的功效。用于治阴虚发热、肺痈、消渴等病。
上述的四味药都是养阴的，差别在于石膏的性质更峻猛，善于清肺热，但持续的效果短。知母的定位在于保护肾阴，根据“金生水”的原理，肺热肃降可以传递给肾，知母的作用在于保护肾水过热。葳蕤的性质更偏于滋补胃阴，根据“土生金”的原理，养胃阴可以协助清肺热。而天冬的性质滋补肺阴更持久，而且还可以排脓止痛。
通过上述的分析可以看到，麻黄升麻汤中用麻黄桂枝汤加升麻的思路解表升举阳气；用当归黄芩的组合养肝血体现这种阳气郁结与厥阴系统生发不足有密切关系；炙甘草、白术、干姜、茯苓的作用来斡旋中土，帮助气机升降；知母、葳蕤、石膏和天门冬四味药的用量非常轻，用来“轻”降轻润肺气。
麻黄升麻汤在使用中有以下特点：
1. 麻黄升麻汤在实际应用中很少用，原因并不是这种病症少，而是选用的时机不太好把握，一般医家很少使用。
2. 麻黄升麻汤的用药非常的轻，体现清宣肺气和清举肺气的特点，通过轻宣提升举气的方式实现阴阳气相交。
3. 麻黄升麻汤常见于厥阴不足，身体内生发之气不足导致的感冒内热症状，用轻宣轻举散热养阴的方法可快速消除症状。
4. 人体的厥阴系统在体内生发，最终会通过太阴的调和斡旋，以及太阳的宣发将厥阴的气血输布到体表的太阳系统。和桂枝汤的机理相比较，麻黄升麻汤是典型的厥阴邪气“外托”出太阳表系统的治疗思路。