从强直性脊柱炎走向中轴型脊柱关节炎（上）
在《关节炎病变分类的历史演变》讨论了现有关节炎分类的历史演变。近30年最大的演进是中轴型脊柱关节炎（axial spondyloarthritis）理念的诞生。
一，历史渊源
在16世纪时就有医生在解剖、临床特征上描述过强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis， AS）。然而要真正深入了解AS则要迟到1930年代。
1895年德国物理学家伦琴（Wilhelm R?ntgen）发现了X光。1901年伦琴获得了第一届诺贝尔医学奖。3年后即1904年美国波士顿内科医生Joel Goldthwait行X光检查了类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, RA）。医学界普遍推广X光检查疾病。就此诞生了新的医学职业分类：放射医学。
1930年代，德国放射医学专家Krebs 用X光来检查AS病人。他发现AS病人都存在骶髂关节炎，而且该特征在疾病早期就已经显现。此后多个国家的医学家们都把放射学的骶髂关节炎作为AS分类标准的核心基础。然而当时仍被「类风湿关节炎」（RA）跟「强直性脊柱炎」（AS）混淆在一起的状况困扰。
X光发现典型的中晚期骶髂关节破坏被作为经典的AS标志。但存在一个问题：从典型炎症性腰背痛起病，再到符合AS分类标准的放射学骶髂关节破坏标准，往往需要6到8年时间。难道不应该早点发现吗？
从强直性脊柱炎走向中轴型脊柱关节炎（上）
图1，伦琴发现X光检查，促进医学的巨大进步
1966年美国风湿病学会正式宣告了RA跟AS的分家。很多医生开始致力于早期发现AS。1970年代Moll 和Wright建立了一个新的分类理念：血清阴性脊柱关节病（seronegative spondyloarthritides）。这里的血清阴性指的是类风湿因子阴性。
在最初，该概念囊括了如下疾病：强直性脊柱炎（AS）、银屑病关节炎、反应性关节炎、炎症性肠病关节炎、Whipple病、Beh?et 综合征。
但很快该概念遭到挑战。首先是发现HLA-B27阳性跟AS强相关。但Beh?et 综合征跟HLA-B27毫无关联。而Whipple病则被明确是细菌Tropheryma whippelii感染所致。于是Whipple病、Beh?et 综合征被排除出去。
1990年代初医学界有了两个关于脊柱关节病的分类标准。即Amor标准和欧洲脊柱关节病研究组标准（European Spondylarthropathy Study Group， ESSG）。这些标准的最大贡献是引入了未分化脊柱关节病（undifferentiated SpA）理念。
然而，脊柱关节病（spondyloarthropathy）未能体现关节炎特征。于是在1990年代中期，Fran?ois 和他的同事提出用脊柱关节炎（spondyloarthritis，SpA）来替代「脊柱关节病」。这一观点逐渐被医学界认可。
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图2，磁共振成像是医学影像学的另一次飞跃
此后，随着磁共振（magnetic resonance imaging ，MRI）技术的进步，MRI被引入SpA诊疗中。这可谓是继X光引入后的革命性进步。没有X光技术，就不会有AS跟RA的分家；而没有MRI，那么就不会有「放射学阴性中轴型脊柱关节炎」（non-radiographic axial SpA ，nr-axSpA) 。
一些炎性腰背痛病人做X光检查但却没发现骶髂关节破坏；但转而采用MRI检查却可以看到活动性炎症征象。
基于上述的进步，国际风湿病学界组建了国际脊柱关节炎协会(Assessment of Spondyloarthritis International Society， ASAS)。2009年ASAS发表了中轴型SpA分类标准。紧接着在2010年，ASAS又分布了外周型SpA分类标准。这是今天脊柱关节炎的分类框架。
我们今天讨论中轴型SpA。它包括：AS、nr-axSpA。
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图3，医学没有国界，没有所谓XX国特色医疗
二，炎性腰背痛
最早提出「炎性腰背痛」概念要追溯到1949年的Hart。他当时在AS病人身上观察到明显的晨僵----一种休息后加重，活动后缓解的症状。然而上述观点没有被医学界广泛接受。1977年Calin 和 Fries把这概念引入对AS病人的病史评估。自此「炎性腰背痛」概念才成为医学界的主流。
在今天，「炎性腰背痛」的核心要点是：
- 年轻时起病，即<40岁；且症状持续至少3个月。
- 晨僵
- 疼痛因锻炼或活动而缓解；因休息而加重。
来自美国的调研数据显示，约20%的人有慢性腰背痛。炎性腰背痛的比例不占主流。只有总人群的5%～6%有炎性腰背痛。很显然，这里大部分并非AS病人。
「炎性腰背痛」的症状要跟HLA-B27阳性关联起来才能更特异性指向SpA。
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图4，炎性腰背痛是SpA的核心症状之一
三，骶髂关节炎症活动的影像学
用X光观察骶髂关节的破坏被视为骶髂关节炎的金标准。然而，X光主要是描述骨骼密度差。其结果是反馈炎症活动后的「结果」。X光对早期的活动性关节炎视而不见。当MRI引入后，我们才有办法观察到骶髂关节的活动性炎症。
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图5，正常的骶髂关节X光表现
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图6，1级为可疑改变；2为微小或局部病变
从强直性脊柱炎走向中轴型脊柱关节炎（上）
图7，3级为明确异常，提示中晚期骶髂关节炎损伤改变
MRI看到什么才算是有炎症活动？目前普遍采用国际脊柱关节炎协会(Assessment of Spondyloarthritis International Society， ASAS)/风湿病结局指标(Outcome Measures in Rheumatology， OMERACT)的MRI工作组发布的建议：
1，平行于骶髂关节轴线的半冠状切面是最有帮助的MRI切面。无需使用对比剂。
2，“骨髓水肿”(bone marrow edema，BME)。是在脂肪抑制的短时间反转恢复序列(short tau inversion recovery, STIR)像或T2加权像上所见的邻近受累关节的骨组织的高信号。然而，必须注意在T1加权像中并非高信号。
3，如果每个MRI层面只有一处BME病变，那么该病变应出现在至少2个连续MRI层。
4，除了BME以外，还可存在其他MRI改变支持炎症活动。这包括诸如T1加权像上侵蚀、关节强直、脂肪变性和硬化的结构性改变。
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图8，a为STIR像；b为T1像。宽箭头所指骨髓水肿。窄箭头提示骨结构病变。
（未完待续）
参考资料：
1，《Rheumatology》（第7版）
2，《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》（第10版）
3，Uptodate临床顾问