中医药治糖尿病肾病临床研究进展
中医药治糖尿病肾病临床研究进展
糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)又称糖尿病性肾小球硬化症，属于中医“消渴”、“水肿”的范畴，它是糖尿病最严重和最常见的慢性并发症之一，也是糖尿病患者主要死亡原因。患者一旦出现微量白蛋白尿，其肾功能就将不可逆转地进行性下降，往往进行性发展直至终末期肾功能衰竭。目前，西医治疗多从饮食控制、强化血糖控制、降压、调整脂代谢等方面着手，或是采用透析、肾移植等治疗手段，虽然有一定疗效，但给患者带来沉重的经济负担，而且不能够防止其发生和恶化。近年来的临床实践表明，中医药在防治糖尿病肾病方面显示出独特的优势，在延缓病情进展及控制疾病的恶化等方面取得了较为满意的疗效。现将近5年来研究进展作一综述。
1.病因及发病机制
随着研究的广泛深入，众多医家在继承前人经验的基础上，结合临床体会对本病的病因病机提出了很有见地的观点。李氏等”。认为肾亏阴阳两虚是糖尿病肾病之本，肾络瘀阻贯穿于糖尿病肾病始终，本虚标实、肾虚络瘀是本病的基本病机特点。虚”是指气阴两虚一阴损及阳一阴阳两虚。“实”则是指在正虚的前提下，血瘀络阻、水饮湿浊等毒邪蕴蓄。郑氏等认为糖尿病肾病是机体多脏腑、多功能失调的最终结果。病本于脾虚。是因虚致实，所以在糖尿病肾病的治疗过程中，应以健脾为要，以复其运化、升清、散精之能。杨氏等认为糖尿病肾病的根本病因在于脾肾亏虚、血瘀内生，病机关键是脾肾气虚，气机升降失常、清浊逆乱。朴氏等认为毒损肾络是DN主要病理机制，贯穿于DN始终。肾用失司，气血俱伤，脉络瘀阻。湿浊瘀血，内蕴化毒，毒损肾络，消渴肾病乃成。总之，目前多倾向于本病的病因病机是气阴虚损，涉及肝脾肺肾等脏器，而标实以瘀血、水湿、痰浊居多。
2.临床治疗
2.1辨证分期分型治疗
王氏等将本病分4型论治：肝肾阴虚型治宜滋养肝肾，方用知柏地黄汤加减：气阴两虚型治宜益气养阴，方用生脉散加减；湿热内蕴型治宜清热利湿，方用八正散加减；阳虚血瘀型治宜补肾温阳、化瘀通络，方用金匮肾气丸加减。
张氏根据糖尿病肾病发病、转归的联系性、阶段性的特点，分为3个主型、3个兼证进行辨证治疗。3个主型：气阴两虚型治以益气养阴为主，方用归芍六君子汤加减：脾肾两虚型治宜尊肾双补，方用八味肾气丸加味；脾肾虚衰型治宜健脾补肾以固本，既补阴阳.又助气血，方用参芪地黄汤加味。3个兼证：常夹瘀血，多夹湿浊，晚期常见湿浊(毒)瘀血壅结，根据兼证成因不同而审证求因、辨证论治。
贺氏将本病分三型论治：阴虚燥热型常见于肾脏肥大、功能亢进期(1期)，肾脏有病变临床无表现期(2期)，治宜滋阴清热润燥，方用三黄糖肾饮(自拟方)加减；气阴两虚型常见于隐性糖尿病肾病(3期)、临床显性糖尿病肾病(4期)、终末期肾功能衰竭(5期)，治以益气养阴，方用芪精糖肾饮(自拟方)加减：肝肾阴虚型临床常见于糖尿病肾病(4期)、终末期肾功能衰竭(5期)，治宜滋养肝肾，方用地芍糖肾饮(自拟方)加减。
孙氏等根据糖尿病肾病微量蛋白尿期、临床糖尿病肾病期和糖尿病肾病肾功能不全期三个阶段，分为三型进行辨证治疗。微量蛋白尿期以阴虚燥热为主，治宜清热养阴，可用人参白虎汤合消渴方加减：临床糖尿病肾病期以湿瘀阴伤为主。方宜用知柏地黄丸合桃红四物汤加减；肾功能不全氮质血症期以肾虚湿热、湿毒内蕴为主，治法应以补肾泄浊为主，方用真武汤合二陈汤加减。
2.2 专方治疗
李氏等以补肾固精法，用补肾周精汤加减。血瘀加益母草30g、丹参30g，水肿加茯苓20g、泽兰lOg，大便秘结加大黄lOg，治疗本病60例，治疗后24 h尿微量蛋白捧泄率、血B 2微球蛋白均明显降低。许氏用参芪活血汤治疗早期糖尿病肾病属气阴两虚者3l例。疗程60天。结果显效17例，有效lO例，无效4例，总有效率87.09％。张氏用健脾舒肾汤加减治疗本病30例，兼湿热者加白花蛇舌草、蒲公英、黄连；水肿明显者加车前子、猪苓：兼痰浊者加制半夏、葶苈子、桑白皮；伴有血尿者加白茅根、仙鹤草。总有效率为86.7％。胡氏用自拟丹芪益肾汤治疗本病48例，总有效率85.4％，对蛋白尿有明显的改善作用。林氏用自拟糖肾平方治疗本病39例，显效8例，有效25例，无效6例，总有效率84.61％。通过临床观察发现，糖肾平方有较好的消除蛋白尿、改善肾功能，以及降脂、降糖作用，并能消除或减轻临床症状，有效预防、控制、逆转DN的自然进程，提高糖尿病患者的生活质量。贾氏在控制血糖、血压的基础上，用荆防参芪汤治疗本病46例，总有效率84.78％I具有延缓肾衰进程的显著作用。
2.3单味药及提取物治疗
曾氏等研究发现。川芎嗪可降低血脂、血纤维蛋白原和血内皮素水平，降低血粘度，减轻肾内高灌注，改善肾内血流动力学。改善糖尿病血瘀证。保护肾功能。聂氏用刺五加注射液治疗糖尿病肾病20例，使尿蛋白、尿潜血下降，以减轻肾脏损害，改善肾脏功能。有效率为90％。廖氏等“”通过动物试验显示，
银杏叶提取物能明显提高血清及肾组织中超氧化物歧化酶及谷胱甘肽过氧化物酶活性，改善基底膜增厚及基质增生，减少实验大鼠肾脏尿蛋白排泄量，减轻肾损害。张氏等用三七总苷注射液治疗33例，总有效率84.8％。此外，还有如黄芪、葛根素、银杏黄酮苷、槲皮素、水飞蓟素、野黄芩苷、人参、绞股蓝皂苷、枸杞多糖等治疗糖尿病肾病的大量报道，均疗效肯定。
2.4中成药治疗
邓氏等用肾炎康复片治疗本病60例，结果可减少血清C反应蛋白，改善糖尿病肾病的微炎症状态，对早、中期糖尿病肾病具有较好治疗作用，在改善症状方面更是明显优于对照组。朴氏等治疗本病150例，治疗组在基础治疗上加用解毒通络保肾胶囊，结果总有效率为86.67％。高氏在用二甲双胍控制血糖、依那普利控制血压的基础上，对51例糖尿病肾病患者加服左归丸，经治疗后显效14例，有效26例，无效ll例，总有效率为78.5％。曹氏等对68例老年糖尿病肾病患者在控制血糖、血压治疗基础上，治疗组加用瘀浊双清胶囊，治疗后治疗组24 h尿白蛋白、血肌酐下降均优于对照组。前期实验研究证实，瘀浊双清胶囊可明显降低5／6肾切除大鼠血肌酐、尿素氮，提高内生肌酐清除率，可减轻5／6肾切除大鼠光镜及电镜下病理改变，可抑制5／6肾切除大鼠肾小球肥大，并抑制层黏连蛋白、Ⅳ型胶原系膜区堆积，瘀浊双清胶囊可能通过上述作用改善肾功能.
2.5其它疗法
佟氏等在基础治疗的同时，用调肾保精散热罨包外敷双肾区，并用电离子导入，治疗后药渣沸水再冲，适温足浴，治疗糖尿病肾病30例，在减少尿蛋白、改善肾功能上取得了很好的临床疗效。吉氏等以补肾活血、分利浊毒为大法，选用中脘、足三里、血海、地机、天枢、支沟、太溪、白环俞、肾俞、膏肓俞、阴陵泉等穴治疗本病，取得了一定的疗效，证明补肾活血针刺法对于降低DN患者尿微量白蛋白有良好的治疗作用。
3.存在的问题与对策
中医药防治DN的临床研究尽管取得了较大的成绩，但也存在着一些问题，需要今后加以解决。就上述资料来看，存在单一的、低层次重复研究，且有抓住“糖”字不放的趋势。治疗高血糖固然很重要，但并不是导致并发症的唯一因素，单纯降血糖还不能完全解决血管并发症的问题。此外，DN的病因是多元性的，其病机亦是一个动态的演变过程。对于固定剂型的方药使用，应当遵从中医辨证的原则，中医少有一病一统之方，临床上辨证类型相符合才可使用。再次，在辨证论治方面缺乏统一的分型标准、疗效评定标准，使一些资料的可信度降低，并且不利于推广应用。今后还应大力提倡中西医结合，利用现代医学先进的科技手段使其更加完善。对于DN新药的开发不应是单纯的统一方，而应针对各种常见证型形成系列方药。在制剂研究方面，应加大剂型改革的力度，筛选药物和提取天然活性成分应着重研制疗效确切、起效快、剂量小的新中草药制剂，开发出切实有效的新药，才能使中医药防治DN的研究达到更高的水平。