点评｜1例心衰病人在基层医院的处置

心力衰竭

简称心衰，是由心脏结构或功能异常所导致的一种临床综合征。心衰是心血管疾病的最严重阶段，死亡率高，预后不良，是基层常见疾患之一，基层医生应掌握对心衰的处置。

下面我们通过一个心衰病例在基层医院的处置情况来认识不足，找到努力的方向。

    病历资料

患者，女，88岁，因活动后心慌、胸闷5年，加重伴喘憋10天入院，患者既往有高血压病史10年，平时服用厄贝沙坦治疗 ，血压控制可。患者5年前开始出现活动后心慌、胸闷，休息后减轻，近3年活动耐力下降。曾到我院就诊，诊为冠心病，未系统治疗，近10天受凉出现咳嗽、咳痰、咳少许白色粘痰，心慌、胸闷加重，伴喘憋，休息时也感到呼吸困难，不能平卧，为治疗入院。

入院时查体：T 36.5℃,  P 114次/分,R 20次/分，BP 96/62mmHg，口唇黏膜紫绀，双肺呼吸音粗，肺底可闻及少许湿啰音，心浊音界略大，心率114次/分，律齐，未闻及杂音。腹平坦，肌软，肝脾未触及，双下肢轻度水肿。

ECG示Ⅰ 、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF 、V4-6导联ST段下移1～3mm，未见病理性Q波。

入院诊断：1.冠心病 慢性心力衰竭 心功能Ⅵ级；2.窦性心动过速；3.高血压病。

入院后给予吸氧、静推吷塞米20mg，给予单硝酸异山聚酯20mg加葡萄糖注射液静滴，并急查心肌坏死标志物，2小时后心肌坏死标志物回示正常，但治疗12小时后患者呼吸困难未改善转上级医院。

上级医院进一步完善检查血常规、C反应蛋白、降钙素原、脑钠肽、胸片等检查。诊断为：1.冠心病  慢性心力衰竭 心功能Ⅵ级；2.肺部感染；3.窦性心动过速；4.高血压病。经治疗两天后病情渐缓解。

     病例点评

各位基层医生，你们觉得第一家医院接诊医生对这例病人的处置有哪些值得肯定和哪些不正确的做法？下面是笔者的分析，请大家参考。

诊断正确。接诊医生对患者冠心病、窦性心动过速、高血压的诊断是正确的，对心功能的分级也是正确的，美国纽约心脏病协会（NYHA)心功能分级：Ⅰ级，日常活动无心力衰竭症状；Ⅱ级，日常活动出现心力衰竭症状（呼吸困难、乏力）；Ⅲ级，低于日常活动出现心力衰竭症状；Ⅵ级，在休息时出现心力衰竭的症状。本例患者在休息时伴有呼吸困难，故心功能为Ⅵ级，但应标明NYHA分级法。

未认真寻找心衰加重的诱因。作为冠心病患者并发急性心肌梗死是导致心功能恶化的诱因之一，接诊医师对本例患者急查心肌酶是正确的，但对其他常规诱因未进行认真寻找，如感染、心律失常、肺栓塞、劳力过度、妊娠和分娩、贫血和出血、输液过快、电解质紊乱等都应一一甄别。

后来从上级医院反馈信息看肺部感染是本例心衰加重的最主要原因，这与已知的循证医学证据是一致的，首诊医生在急查心肌坏死标志物时应同时急查血常规、C反应蛋白、降钙素原、电解质、脑钠肽、D-聚体、胸部影响学检查等以全面评估病情，寻找心衰加重的诱因并采取针对措施。

关于使用利尿剂。利尿是心衰治疗的基础措施，是标准治疗的重要组成部分。轻、中度心衰可以可以口服噻嗪类利尿剂，重度心衰应选用攀利尿剂，可选用吷塞米或托拉塞米静脉推注，本例使用吷塞米20mg静推是合适的，效果不好可加大剂量或重复用药。

关于美托洛尔的应用。ACEI或ARB药物、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂是心衰治疗的金三角药物，心衰患者正确使用β受体阻滞剂对纠正心衰极为重要，但基层医生对其适应证和药物用量把握不准。无禁忌证的慢性心衰NYHAⅡ、Ⅲ级应尽早开始应用β受体阻滞剂，NYHAⅥ级心衰者需病情稳定后在严密监护下使用，本例患者心功能Ⅵ级且病情不稳定，且有液体潴留（双下肢水肿）不应使用美托洛尔，更不应从中等剂量直接开始用。

对于有适应证且无禁忌证者应从小剂量开始，每2～4周计量加倍，逐渐达到目标剂量或最大耐受量。

关于血管扩张剂的应用。慢性心力衰竭患者应用硝普钠或硝酸甘油降低心脏前后负荷有利于心衰的纠正，两药均应从小剂量开始逐渐加量，能数分钟起效，同时这两种药半衰期短出现不良反应时可随时停药以消除药物不良反应，但与硝酸甘油同属硝酸酯类的单硝酸异山梨脂确不具备这样的特点，它起效慢、半衰期长，不应用于慢性心衰的急症处理。

对基层医生而言，心衰的治疗重在去除诱因的基础上规范使用纠正心衰的药物，但不注重寻找并去除诱因、纠正心衰药物使用粗枝大叶不规范不精细，这在基层也很常见，希望通过对这一例心衰患者处置的剖析能引起大家的重视，也希望各位读者积极留言，能与您针对病例进行交流。