【综述】垂体腺瘤病理（二）
分泌ACTH(促肾上腺皮质激素细胞)腺瘤(T - PIT阳性)分泌ACTH-的腺瘤约占所有垂体腺瘤的15%,30-50岁是发病高峰,占德国垂体肿瘤注册2018的17.1%(表1)。所有肿瘤显示转录因子T-PIT的核累积(图16)，和广泛的低分子量细胞角蛋白的表达。其可分为致密颗粒性和稀疏颗粒型，第三种类型是由称为Crooke细胞的细胞质中充满环状透明物质的分泌ACTH的肿瘤细胞组成的。在正常垂体中，这些Crooke细胞是高皮质醇血症典型特有的，因此在所有Cushing病或Morbus Cushing患者均可见，但在静默性ACTH腺瘤患者中没有Crooke细胞。在致密颗粒性或稀疏颗粒性分泌促肾上腺皮质激素腺瘤中很少作为单细胞被发现。致密颗粒性分泌ACTH的（促肾上腺皮质激素细胞）腺瘤(10.3%)(表1)呈弥漫性或正弦曲线式生长模式，单型的，细胞核小，染色质中等。同形细胞中等大小，胞浆嗜碱性。在细胞膜上可以检测到一些PAS阳性的分泌颗粒(图17)。ACTH的免疫染色大部分是强的(图18)。阿黑皮素原（proopiomelanocortin） (POMC)复合物的其他激素也是显而易见的。稀疏颗粒性分泌ACTH的）（促肾上腺皮质激素细胞）腺瘤(6.2%)(表1)的组织形态与致密颗粒性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤相似，但细胞核和细胞质多形性多形性更高，并可发现一些有丝分裂。细胞质嫌色性或仅轻微嗜碱性。PAS反应弱或阴性(图19)。稀疏颗粒型中ACTH的表达通常较低。非常罕见的Crooke细胞腺瘤(0.6%)(表1)由弥漫型或正弦曲线型的Crooke细胞组成。腺瘤细胞的特征是胞质宽，核周围有透明环，细胞角蛋白阳性(图20)在细胞核旁，可见有空泡和一些PAS阳性分泌颗粒，代表大溶酶体。其他分泌颗粒沿细胞膜分布。所有这些特征也是无瘤垂体（in the tumor-free pituitary）中Crooke细胞的特征。Crooke细胞腺瘤必须由超过50%的Crooke细胞组成；否则，应分类为具有Crooke细胞部分的分泌ACTH腺瘤。目前WHO强调对神经内分泌肿瘤的分类，Crooke细胞腺瘤是一个具有临床进袭性行为风险增加的实体。临床表现为静默性或活跃性。
图16致密颗粒性ACTH 腺瘤:在所有核中转录因子T-pit强免疫染色。T-pit 免疫染色，苏木精染色，放大倍数250 X。
图17致密颗粒性ACTH腺瘤:弥漫性排列的中等大小的单形的细胞，胞质PAS阳性。PAS反应-苏木精染色，放大倍数250X。
图18致密颗粒性ACTH腺瘤:几乎所有细胞有不同程度强的ACTH免疫染色。ACTH 免疫染色-苏木精，放大倍数250X。
图19稀疏颗粒性ACTH腺瘤:假菊花型排列，中等大小，轻度多形性细胞，PAS阴性或非常弱阳性胞浆。PAS -反应-苏木精染色，放大倍数440 X。
图20 Crooke细胞腺瘤:几乎所有细胞中角蛋白cam5.2呈环状免疫染色。Cam5.2免疫染色-苏木精染色，放大倍数 259倍。在极少数情况下，会发现有ACTH阴性而T-PIT阳性的腺瘤。这些肿瘤具有临床活性，可引起库欣病。应将其归类为(分化差的)T - PIT阳性、激素阴性腺瘤。静默性分泌ACTH的(临床上无功能)腺瘤定义为致密颗粒性或稀疏颗粒性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤，无或仅有少量血清促肾上腺皮质激素水平升高，无库欣综合征的临床体征。肿瘤表达转录因子T-PIT和不同程度的ACTH。在这个亚组中有一种更为进袭性的临床行为。分泌FSH/ LH的(促性腺激素细胞)腺瘤(SF-1阳性)绝大多数临床无功能垂体腺瘤(40% - 60%)被归类为促性腺激素细胞腺瘤。在极少数患者中，可发现促性腺激素功能亢进。在德国垂体肿瘤登记2018中，手术切除的垂体腺瘤中有36.7%属于这一腺瘤亚组(表1)。促性腺激素细胞腺瘤在25岁以下的年轻个体中非常罕见。典型的组织学特征是弥漫性的正弦曲线式生长模式和排列在毛细血管周围的血管周围肿瘤细胞(假菊形团)(图21)。细胞通常是大的圆柱形的，并且总是嫌色性的。通常情况下，无法检测到PAS反应性。核多为卵圆形、单形，染色质贫乏。许多腺瘤有较大且更弥散的嗜酸性细胞的嗜酸瘤细胞区域，但这并不被认为是这种腺瘤亚型的特异性标志。FSH、LH和α -亚基的共同表达很少见。一般来说，大多数腺瘤只表达两种激素中的一种，最常见的是FSH，少量为LH(图22)。在只有单个肿瘤细胞存在FSH或LH免疫反应的情况下，核中SF-1的聚集(图23)，有助于将这些肿瘤误认为“零细胞腺瘤”。由于转录因子PIT-1阳性，这些腺瘤不是没有活性的，因为它们属于促性腺激素细胞系，应该被指定为(低分化)分泌FSH/ LH的腺瘤。只有α -亚基表达的垂体腺瘤，最初被归类为“仅有α -亚基的腺瘤（in the tumor-free pituitary）”，后者被归类为零细胞腺瘤的变体。由于转录因子SF-1为阳性，该假设的变异不再列入目前的WHO分类。零细胞腺瘤(激素和转录因子阴性)'通过将转录因子PIT-1、T-PIT和SF-1的表达纳入垂体腺瘤的分类，2017年WHO分类中对零细胞腺瘤的定义进行了重新审视。由于零细胞腺瘤最初被定义为激素表达阴性，它们现在将被定义为垂体激素和转录因子无免疫反应性的肿瘤。根据这一定义，零细胞腺瘤的比例从15%-20%下降到现在的1% -2%，表明零细胞腺瘤被定义为一种非常罕见的腺瘤实体。就目前的定义而言，基于证据的数据相当有限。最近，不同的研究指出，相比性腺激素腺瘤，零细胞腺瘤似乎是一个更具进袭性的临床过程。在垂体激素免疫反应性缺失的情况下，必须分析转录因子以排除激素特异性的细胞谱系。绝大多数激素免疫阴性垂体腺瘤依据促性腺激素细胞谱系表达SF-1。因此，其组织学类型很大程度上与促性腺激素细胞腺瘤相一致。它们显示嫌色细胞的弥漫性或正弦曲线的生长模式（diffuse or sinusoidal growth pattern）。这些是小到中等大小和单形的。核呈椭圆形，染色质适中。有丝分裂是不常见的。神经内分泌标志物免疫染色，特别是突触素和嗜铬粒蛋白，在零细胞腺瘤中呈阳性。激素免疫阴性垂体肿瘤，应排除其他非垂体神经内分泌肿瘤。
图21 FSH/LH腺瘤:不规则排列的中等大小的单形嫌色细胞。苏木精-伊红染色，放大250 倍。
图22 FSH/LH腺瘤:有不同程度的强LH表达的约占细胞的50%。LH免疫染色-苏木精，放大倍数400 X。
图23 FSH/LH腺瘤:所有细胞有转录因子SF-1的核表达。SF-1免疫染色-苏木精，放大倍数400 X。在以前的WHO分类中，描述了一种以线粒体异常积累为特征（abnormal accumulation of mitochondria）的零细胞腺瘤的嗜酸性细胞变异（oncocytic variant。由于它们中的大多数现在将被归于促性腺激素细胞腺瘤，它们在目前的WHO分类中不再被列为单独的变体。可以表明，所有其他类型的腺瘤也可能包含嗜酸细胞部分。多激素腺瘤(PIT-1或T-PIT或SF-1阳性)多激素腺瘤的定义是由单一细胞类型组成的单形性(常见)或多形性(很少见)腺瘤，具有两种或两种以上的细胞类型和免疫染色超过两种垂体激素和一个转录因子。多激素肿瘤主要属于PIT-1谱系。其在2018年德国注册垂体肿瘤占0.5%的比例(表1)。因为生长激素和泌乳素细胞可以相互转化，并受一个转录因子PIT-1的调节，一个腺瘤中生长激素和泌乳素的双激素分泌并不是多激素性的标志。不同细胞系的不同激素组合是可能的，但也有例外，例如GH和ACTH的表达。由于在一个腺瘤中只能显示一个转录因子，目前还没有解释来自不同细胞系的不同激素表达的肿瘤，例如FSH、LH、α -亚基和TSH (SF-1)，或GH和/或泌乳素(PIT-1)的表达。多激素肿瘤的一种特殊类型是在临床上通常是不活跃的未分化多激素PIT-1阳性腺瘤(在以前WHO 2004分类中，称为静默亚型3腺瘤)。光镜结构显示弥散排列的大的嫌色细胞。可见斑点性嗜酸和PAS阳性颗粒。免疫染色显示大多数激素阴性部分，但也有分泌GH、泌乳素或促甲状腺激素阳性细胞的区域。ACTH-、FSH-或LH-阳性细胞很少被发现。泌乳素阳性细胞的数量与高泌乳素血症的水平无关。不同的研究表明，这些肿瘤在肿瘤大小和侵袭性生长方面可表现出进袭性的临床体征。进袭性腺瘤在2004年WHO分类中，垂体腺瘤被描述为“不典型（atypical）”，如果它们的特征是有丝分裂活性增加，Ki-67(图24)指数升高大于3%，以及p53的显著核表达。虽然不典型性腺瘤表现为侵袭性生长(图25)，但这一特征并没有被列为“不典型性”的标准。由于异型性组织学标准与预后及其他临床随访资料相关性不够，不再考虑“不典型”腺瘤的诊断。目前WHO在2017年的分类中引入了一个新的原则，即采用不典型的组织形态学特征(有丝分裂计数、Ki-67指数、p53)和具有进袭性行为的特殊腺瘤亚型以及应用肿瘤侵袭性等临床参数来定义进袭性腺瘤组。其中，5种亚型符合临床进袭性的标准，包括快速生长、早期复发、对治疗的抵抗性和不典型的组织形态学特征(表2)，如-稀疏颗粒性分泌GH(生长激素细胞)腺瘤，-嗜酸性干细胞腺瘤，-致密颗粒性分泌泌乳素(泌乳素)腺瘤，-男性稀疏颗粒性分泌泌乳素(泌乳素)大腺瘤，-静默性分泌ACTH(促肾上腺皮质激素细胞)腺瘤，- Crooke细胞腺瘤，-未分化多激素 PIT-1阳性腺瘤。然而，比较进袭性腺瘤亚型与其他非进袭性垂体腺瘤亚型的复发率的研究提供了相互矛盾的结果，因为每种类型的肿瘤进展风险在不同队列中有所不同。例如，没有临床证据表明静默性ACTH腺瘤更具有强进袭性行为。根据目前的WHO分类，在德国垂体瘤登记的32.2%的垂体腺瘤形上符合进袭性标准(表2)。
图24进袭性致密颗粒性ACTH腺瘤:强Ki-67指数增加(约占细胞核的8%)。MiB-1苏木精免疫染色，放大400倍。
图25侵袭性进袭性生长激素/泌乳素混合性腺瘤:侵袭鞍区骨质。苏木精-伊红染色，放大440 X。表2（德国垂体肿瘤登记2018）手术中不典型垂体腺瘤腺瘤类型例数%本身是进袭性垂体腺瘤稀疏颗粒性GH腺瘤3526.3致密颗粒性泌乳素腺瘤53.8男性稀疏颗粒性泌乳素大腺瘤2216.5嗜酸性干细胞腺瘤10.8Crooke细胞腺瘤21.5难以区分的多激素PIT-1阳性腺瘤107.5合计本身是进袭性腺瘤7556.4依据增殖性、侵袭性、或临床数据的进袭性腺瘤致密颗粒性GH腺瘤10.8混合性GH/泌乳素腺瘤64.5泌乳素生长激素细胞腺瘤32.3致密颗粒性ACTH腺瘤107.5稀疏颗粒性ACTH腺瘤1813.5FSH/LH 腺瘤139.8零细胞腺瘤32.3其他多激素腺瘤10.8未分类32.3合计依据增殖性、侵袭性、或临床数据的进袭性腺瘤合计进袭性腺瘤133100*占所有腺瘤的32.2% (n=413)。
垂体癌垂体癌的定义是发生转移(图26和27)，转移必须在结构上与鞍内肿瘤相同。发生率很低，在德国垂体肿瘤登记中占0.15%。它们从侵袭性大腺瘤发展到蛛网膜下腔、淋巴管或血管扩散到大脑和颅外器官，特别是肝或骨(图27)。大多数患者显示Ki-67的高发生率和有丝分裂活性增加，但也有报道无增殖性指数升高的垂体癌。p53的核聚集有可能是可能的恶性行为的预测因子。在德国垂体肿瘤登记中，大多数是(促肾上腺皮质激素细胞)分泌ACTH的垂体癌(67%)，其次是分泌泌乳素的(泌乳素细胞)垂体癌(37%)。
图26 ACTH型垂体癌:蝶鞍内肿瘤复发(黄箭头)，斜坡转移瘤(蓝箭头)。
图27泌乳素型垂体癌:脊柱骨转移(蓝色箭头:骨组织)。苏木精-伊红染色，放大倍率440 X。欧洲内分泌学会临床实践指南推荐口服烷基化化疗药物替莫唑胺(TMZ)作为垂体癌术后放疗的一线化疗药物。DNA修复酶O6 -甲基鸟嘌呤DNA甲基转移酶(MGMT)通过去除添加的烷基来减弱TMZ的作用。在进袭性垂体腺瘤和垂体癌中，不同的研究表明MGMT蛋白表达的测定对替莫唑胺治疗的反应有预测价值。然而，其作为一种常规的预测生物标志物目前仍在讨论中。垂体腺瘤中MGMT启动子甲基化与MGMT表达无相关性。目前在腺瘤中还没有明确的关于替莫唑胺反应的MGMT表达的免疫组化界限值。Trouillas等的分类Trouillas和同事们利用410例随访8年的回顾性病例对照研究数据，创建了一种分类，有助于识别有高复发风险的垂体肿瘤患者，并建立个体化治疗。分型依据肿瘤大小、免疫组化分型，并依据对侵袭性和增殖性评估作分级。他们用亚分级分三级进行区分：1a级：无增殖性，无增殖性1b级：有增殖性，无侵袭性2a级：无增殖性，有侵袭性2b级：无增殖性，有侵袭性3级：转移性PANCH（垂体腺瘤神经元迷芽瘤pituitary adenoma neuronal choristoma）鞍内常见的神经节细胞瘤和垂体腺瘤（gangliocytoma and pituitary adenoma）称为PANCH。在肢端肥大症中，大多数患者表现为神经节细胞瘤，伴有GHRH和PIT-1的表达，同时合并伴有稀疏颗粒性分泌生长激素和分泌泌乳素的腺瘤。CRH阳性神经节细胞瘤合并ACTH阳性腺瘤以及神经节细胞瘤合并泌乳素阳性腺瘤也有报道。神经节细胞瘤和相邻的腺瘤之间没有明显的边界，似乎存在从一种转变到另一种。生物学意义与通常的腺瘤相似。它们的预后并不差。垂体神经内分泌肿瘤(PitNET)代替垂体腺瘤腺垂体细胞肿瘤（neoplasms of adenohypophyseal cells）的分类是有误导性的，因为腺瘤和垂体癌之间的简单区分仅仅基于转移扩散。此外，目前垂体前叶肿瘤的分类不能准确地反映临床行为谱系范围（the clinical spectrum of behavior）。增殖性病变的侵袭和再生长（Invasion and regrowth）以及持续激素超量分泌导致了显著的并发症发生率和死亡率。因此，许多垂体病理学家提出了与用于其他器官的神经内分泌肿瘤的术语一致的垂体神经内分泌肿瘤(PitNET)这一新的术语来替代垂体腺瘤，并认识到这些肿瘤对患者的高度可变的影响。这个建议没有得到普遍的赞同。讨论正在进行中。要点2017年WHO分类基于两个新的原则 :(1)根据表达的转录因子Pit-1, T-pit SF-1，另外加上激素的表达对垂体腺瘤分型；(2)对进袭性（aggressive）腺瘤的定义根据增殖性增高和侵袭（invasion），但也根据一些腺瘤类型“本身”（per se）。这些进展使临床发现和预后有更好的相关性。