顽固性黄腻苔的病机及辨治探讨

黄厚腻苔,临床最为常见。有的黄厚腻苔,稍用清热利湿之法,即可消退。有的则顽固不退,经久难消。分析其原因,临床除应辨明黄腻苔主湿热或痰热的属性外,还应分辨其病在胃还是在肺,属于何脏何腑,确定病位在上还是在下,针对湿热的特点,采用不同的分消走泄治法。另一方面,黄腻苔不一定主湿热,还蕴藏复杂的病机,如寒湿困脾、寒痰留饮、脾肾阳虚、阴虚挟湿均可见到。因此,从临床实践出发,对黄腻苔的病机和辨证规律进行探讨,可极大地提高临床辨证水平。

1 湿热胶结

湿热之邪可侵犯上、中、下三焦为患。湿热在上,郁结咽喉,常见咽喉肿痛,咳嗽痰黄,咳吐不利,舌红,苔黄厚而腻。治宜清热化湿,宣肺利咽。方选《温病条辨》上焦宣痹汤加减,药用:郁金、射干、枇杷叶、淡豆豉、通草。

湿热蕴结中焦,胶结难解,常见纳呆食少,呕恶腹胀,脘痞身重,舌苔黄而厚腻,舌质红。治宜清热利湿,和胃降逆。方选王氏连朴饮,药用:黄连、厚朴、石菖蒲、半夏、淡豆豉、栀子。

湿热下注,常见少腹胀满,尿急尿黄,便溏不爽,苔根黄厚而腻。治宜清热除湿,利尿通淋。方选程氏萆薢分清饮,药用:萆薢、白术、车前子、茯苓、石菖蒲、黄柏、莲子心、丹参。若湿热弥漫三焦,则清热利湿,用《温病条辨》杏仁滑石汤加减。

案1 幸某,男,51岁。舌苔黄厚腻已十多年,前后已服过几十剂中药,时有消退,随即又起,反复难消。就诊时见形体消瘦,咽喉有痰,咯之不出,脘痞腹胀,身倦乏力,小便黄,脉细缓。自诉饮少量白酒舌苔当晚可暂时消退,次晨如故。诊断为湿热蕴结三焦,用杏仁滑石汤分消走泄,清热利湿。药用:黄连6g,杏仁、通草、陈皮各10g,郁金、半夏、厚朴、黄芩各15g,滑石30g,石菖蒲6g,藿香、佩兰各15g。服药12剂,舌苔减半,诸症减轻。坚持续服10余剂,咽喉、胃肠症状完全好转,舌苔正常,未再复发。

2 寒湿困脾

湿郁脾阳,寒湿内停,阴寒内盛,虚阳上浮,常见舌质淡白胖嫩,舌苔淡黄厚腻而滑,或为灰黑厚滑之苔。可伴口淡不渴,脘痞腹胀,形寒肢冷,尿清便溏等症。此乃寒湿,不同脾虚。若投温中补虚之剂,内含甘缓之品,有碍脾阳,不利祛湿。务必选用苦辛淡渗三法,辛以开之,苦以燥之,给湿邪以出路。遵叶天士“通阳不在温,而在利小便”之旨,用《温病条辨》半苓汤。方中半夏、厚朴苦温辛通,茯苓、通草淡渗利湿,少佐黄连,不用清解,取苦能燥湿之意,加入神曲、山楂和中导滞以升降脾胃。全方不备大辛大热之品,貌似平淡无奇,实有非凡之功。

案2 张某,女,37岁。6年多来舌面上满口淡黄厚腻苔,经久不退,伴见胃脘胀满、隐痛,饮食少思,喜热食,兼嗳气泛酸,头昏沉闷,困倦思睡,肠鸣腹泄等症。平素常服黄连素,曾用健脾益气、温中散寒等中药治疗,均未获效。辨证为湿郁脾阳,用苦辛淡泄之半苓汤治之。药用:半夏、茯苓、厚朴、神曲、麦芽、山楂各15g,通草10g,黄连6g,服6剂后,脘腹胀满减轻,大便成形,舌苔消退大半。继后用加减正气散,调理脾胃升降,药用:藿香、陈皮、大腹皮各10g,茵陈、厚朴、茯苓、神曲、麦芽、山楂各15g,又服6剂,诸证悉减,多年之厚苔消退。邪气已去,再用东垣调中益气汤扶正健脾,巩固疗效,终获痊愈。

3 寒痰留饮

多应表现为咳逆气喘,吐大量色白清稀泡沫痰,舌苔白厚腻或白滑,舌质淡白胖嫩。不过,临床上亦可因寒痰留饮内停,阴寒偏盛,虚阳上浮,浮阳煎熬,痰液变得略带黄稠,舌质仍淡白胖嫩,舌苔却变得黄厚滑腻,甚至舌苔干燥,口渴思饮,常兼形寒肢冷,面色淡白,小便清长等寒象。此时,病机为阳虚寒盛,治宜温痰化饮。方选苓桂术甘汤加减。

案3 王某,男,63岁。反复发作性慢支、肺气肿10多年,此次旧病复发已月余,症见咳嗽、气喘、心悸,咳吐大量白色稠黏痰,口干渴,频频饮水,水量不多,且喜热饮,舌质红,舌苔黄厚腻,脉弦滑数。因见痰稠、舌红苔黄、脉滑数,均诊断为痰饮化热,已用过大量清热化痰、泻肺降逆的中药,病情毫无减轻。复诊时根据治疗反馈的信息,并分析有渴喜热饮、面色淡白、小便清长等典型寒象,诊断为寒饮内停。断然停止使用任何清热化痰药,改用温化寒痰的苓甘五味姜辛半夏杏仁汤治疗。药用:干姜、细辛、甘草各6g,杏仁、五味子各10g,桂枝、半夏、茯苓、白芥子、苏子、附片(先煎)各15g。初服4剂,病人自我感觉较好,口渴略有减轻,但黄苔颜色尚无改变。效不更方,续服前方8剂,咳喘大减,口渴已除,黄厚腻苔完全消退,舌质淡红,病情得到控制。

4 脾肾阳虚

素有寒湿,失于温燥,寒湿愈困,阳气愈伤,或过服阴柔苦寒之品损伤阳气,阳气虚惫,无力蒸腾,新苔不生,原有厚苔不去,久浮舌面;阴寒内盛,虚阳上浮,虚火煎熬,则舌苔黄腻。此时虽有寒湿之邪,但以阳虚为主,温中燥湿之法已不奏效,应改用温中补虚之剂。方选《温病条辨》附子理中汤去甘草加广皮厚朴汤施治,亦可用四神丸、双补汤温补脾肾。

案4 房某,女,62岁。患慢性胃肠炎20多年,胃脘胀满疼痛,食后尤甚,饭后必须卧床休息半小时(胃下垂),不能吃生冷瓜果,大便溏稀,黎明前腹痛则泻,四肢逆冷,脉象微细,但舌质红,舌苔黄厚腻。患者已服大量抗菌素清热消炎,中医也因其舌红苔黄腻而用过大剂苦寒泻火药物,病情日益加重。就诊时根据一派虚寒病史,认为黄厚腻苔、舌红是因脾肾阳虚,虚火上浮所致,故立温补脾肾之法,选砂半理中汤合四神丸加减。药用:红人参、广木香、砂仁各10g,白术、干姜、半夏、补骨脂、肉苁蓉(煨)各15g,鹿角霜、附片(先煎)、桂枝各30g,吴茱萸、甘草各6g。服红人参数斤,附片最大剂量每次60g,治疗1年余,黄腻苔彻底消退,胃下垂、五更泄等病已得好转。

5 阴虚挟湿

湿热久蕴,化燥伤阴,或寒湿内停,过服温燥,耗伤阴液,阴亏失濡,新苔难生,湿邪残留,旧苔浮罩舌面,故可表现为黄厚腻干苔。此苔最易误诊,徒用燥湿之剂,更耗真阴,治宜养阴清热除湿。初用养胃生津之法,如沙参麦冬汤、叶氏养胃汤之类。若治之无效,累及肝肾,可用滋阴补肾之法,方选知柏地黄汤加减。使阴生液复,舌苔滋生有源,厚腻之苔脱落消退。

案5 唐某,男,54岁。舌苔黄厚腻,胃脘胀满4年余,胃镜检査诊断为“萎缩性胃炎伴肠腺化生”。现见舌质黯红,舌苔黄厚腻,中部有两处舌苔剥落,自觉胃脘胀满,嗳气食减,口干苦,精神不振,身体消瘦,大便时干时稀,小便黄,嗜好烟酒辛辣。前医已按运脾除湿、燥湿和中、苦辛通降、温中散寒、活血化瘀等方法施治,均未见效。初辨证为脾胃阴虚,用养胃生津之法治疗,药用:百合30g,麦门冬、丹参、薏苡仁、谷芽各15g,石斛、台乌药、厚朴花各10g,砂仁6g。共服6剂,口干,腹满痛减轻,但舌苔仍然如故。后用人参乌梅汤加减治疗,效果仍不明显。考虑病久涉及肝肾,用加减复脉汤滋肾养肝,药用:麦门冬、火麻仁各15g,白芍、何首乌、乌梅各10g,知母、红人参各6g。连服6剂,饮食正常,舌苔逐渐化退,后以参苓白术散调理巩固,前后经过月余治疗,黄厚腻苔完全消退,诸症好转。

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