胸部 CT 弥漫或多发磨玻璃影的影像鉴别诊断

CASE 1

男，53 岁，患者驾驶摩托车时在无外界因素干扰情况下摔伤头面部:，伤后意识欠清，同时伴有口腔、鼻腔及左耳流血。

肺 CT 发现右肺弥漫分布磨玻璃影。

根据患者口腔、鼻腔流血病史，最终临床诊断为肺泡积血。

CASE 2

男，76 岁，主因「间断胸闷、胸痛、气短 1 周余」，一周前无明显诱因出现心前区疼痛、胸闷、气短、乏力，伴有大汗。

实验室检查如下：

肺 CT 发现靠近双肺门分布为主的大致对称磨玻璃影，另见小叶间隔增厚，双侧胸腔及叶间裂积液。

诊断为：急性冠脉综合征，心功能 III 级；心源性肺水肿。

CASE 3

女，48 岁，主因「呼吸困难 2 个月余，加重伴咳嗽、咳痰 1 个月。」1 个月前无明显诱因上述症状加重，并伴有咳嗽，为阵发性，咳白色粘痰，易咳出，无咯血及痰中带血，无发热。

肺 CT 发现双肺弥漫分布的小叶中心结节及磨玻璃影。

实验室检查：

• 七项呼吸道病原体核酸：呼吸道合胞病毒（RSV）阴性，副流感病毒（PIV）阴性，腺病毒（AdV）阴性，乙型流感病毒（FluB) 阴性，肺炎衣原体（Cp) 阴性，甲型流感病毒（FluA）阴性，肺炎支原体（MP）阴性。

• 支气管镜正常。

• 右肺下叶肺泡灌洗：红细胞计数：0，细胞分类；巨噬细胞：17%，淋巴细胞：79%，中性粒细胞：4%，嗜酸性粒细胞：0；脱落细胞：镜下所见：可见巨噬细胞及淋巴细胞。

追问患者养殖鸽子多年。

诊断为：过敏性肺炎。

CASE 4

男，62 岁，主因「确诊右肺肺癌伴骨转移、肝转移 1 年余，胸椎放疗后，5 疗程化疗联合免疫治疗后，4 疗程免疫维持治疗后，肿瘤进展，2 疗程免疫治疗后，发热 1 周余」。

肺 CT 发现双肺弥漫分布斑片状磨玻璃影及索条影，另见多发小气囊影。

诊断为：肺孢子菌肺炎。

胸部 CT 磨玻璃影常见疾病

Fleishner 学会将磨玻璃影（Ground-glass opacities，GGO）定义为「边界清楚或不清楚的云雾状密度增高影， 其中走形的血管及支气管树可见」。这是一个常见的 CT 发现，其病因多种多样。可分为局灶性 GGO、弥漫或多发 GGO。

局灶性 GGO

弥漫性/多发性 GGO

注意学习陷阱

1、呼气状态下 GGO：呼气时会出现 GGO，重要的是要经常检查气管的形状。呼气时气管的后壁变平或向内弯曲。

呼气 GGO：呼气时气管后壁向内弯曲。吸气时重复扫描时，「GGO」消失了。

2、后部依赖性 GGO，位于双肺下叶

如何识别 GGO 的病因

影像学表现：弥漫性和多发 GGO

临床表现：急性症状；慢性症状；其他重要信息也很重要，如咯血、免疫抑制、发烧……，重要的临床信息是让放射科医生怀疑到某种疾病重要的依据。

首先，先认识一下什么叫马赛克灌注。马赛克灌注：在肺部 CT 上，补丁状的异常透光区与 GGO 镶嵌通常累及小气道病变时，局部通气血流分布差异导致。异常透光区：小气道狭窄、堵塞导致局部气体潴留。GGO：肺泡炎或渗出、蛋白等肺泡的不完全填充。

患者急性或亚急性起病就诊：

常见于 2 种急性症状：

1、心源性肺水肿，如 CASE2。CT 常表现为 GGO 倾向于肺门周围，小叶间隔增厚，双侧和对称，心脏病史、心脏肥大和双侧胸腔积液。

2、弥漫性肺泡积血，如 CASE1。CT 常表现为多发弥漫分布 GGO，单侧或双侧均可。患者常有外伤、大咯血和自身免疫疾病史等。

该患者存在自身免疫疾病和小血管炎，推测为小血管炎导致肺泡弥漫性出血

其他疾病：

1、急性呼吸窘迫综合症 (ARDS)，由于休克、严重感染或创伤等原因，导致直接或间接肺损伤，以低氧血症、呼吸困难或衰竭为主要特征的临床综合征，具有高发病率、高致死率。需要积极治疗原发病。当临床症状很严重，并伴有弥漫性或多发性 GGO 时，应考虑急性呼吸窘迫综合征。

ARDS-弥漫性肺泡损伤，GGO 和肺实变共存

2、过敏性肺炎：易感人群吸入致敏原激发机体免疫反应，从而引起的以侵犯小气道和肺实质为主的复杂性肺部疾病。诊断需要综合考虑详细的病史 (强调潜在的抗原暴露)、HRCT、实验室检查及病理结果。该疾病主要应用药物进行治疗，如果早期发现该疾病预后较好，甚至可以自行痊愈。职业史、生活史非常重要，如 CSAE3。CT 常表现为小叶中心结节和弥漫 GGO。

3、肺孢子菌肺炎：以前叫卡氏肺囊虫肺炎，之前认为肺孢子菌是一种原虫肺孢子菌是一种真菌，实际上肺孢子菌纲导致人类疾病的只有耶氏肺孢子菌对于免疫抑制患者，AIDS、骨髓移植、长期化疗患者等细胞免疫受损的患者。CT 表现为：以肺门为中心双侧对称的弥漫性磨玻璃样改变，胸膜下较少累及，呈典型的月弓征，采用积极的对症治疗后，大多数病变可吸收消失肺血管影及支气管影都比较清楚，尤其是含气支气管影，常常会衬托得格外清晰。晚期：纤维化、肺气囊是较常见的影像学特征。

患者慢性起病：非特异性间质性肺炎 (NSIP)、吸烟相关的间质性肺炎 (脱屑性间质性肺炎 (DIP)、呼吸性细支气管炎-间质性肺病 (RB-ILD))、淋巴样间质性肺炎 (LIP)，这 4 种疾病在 CT 上存在异病同影，放射科医生需要考虑到间质性肺病可以导致 GGO。

1、非特异性间质性肺炎 (NSIP)：是指间质性肺疾病中，病理表现不能诊断为其他已确定类型的间质性肺炎，目前尚无统一诊断标准，现阶段只能根据临床表现、HRCT、病理活检、治疗后反映作出诊断。临床表现：进行加重的呼吸困难，咳嗽为主。病理特点是时相均一的炎症和纤维化表现，蜂窝肺很少见。双肺下叶和胸膜下对称性 GGO、网状影、扩张支气管的存在需要考虑到 NSIP 可能性。

NSIP：弥漫性 GGO 主要发生在下叶，伴有网状结构和支气管扩张

2、脱屑性间质性肺炎（DIP）：是一种吸烟相关性间质性肺炎，发病率低。病因目前并不明确，但与吸烟关系密切。主要表现为呼吸加速、进行性呼吸困难、干咳、体重下降、食欲减退、乏力、发热。戒烟是主要的治疗措施，有助于病情的恢复。脱屑性间质性肺炎的总体预后较好，10 年生存率约为 70%。CT：多个小气囊+弥漫性 GGO，病变随着戒烟而消退提示了诊断。

3、呼吸性细支气管炎-间质性肺病 (RB-ILD)：这也是一种与吸烟相关的间质性肺炎。最初认为它是在病理学方面与脱屑性间质性肺炎 (DIP) 近似的一种疾病，但现在认为 RBILD 与 DIP 是吸烟对小气道和肺实质损伤不同严重度的表现：咳痰，气急，活动性低氧血，咯血。CT：上叶为主的小叶中心结节和 GGO 和细支气管壁增厚，吸烟史和肺气肿、小气囊并存需要考虑到此病。

RB-ILD：小叶中心结节和 GGO、小气囊

4、淋巴细胞间质性肺炎（LIP）：是一种慢性、进行性间质性肺炎，常见于免疫功能系统低下、自身免疫疾病人群。肺间质中弥漫性的淋巴细胞、浆细胞和组织细胞浸润，具有生发中心的淋巴滤泡常见。弥漫分布 GGO 和小气囊是淋巴样间质性肺炎的主要影像学特征，与 DIP 相似。

5、肺泡蛋白沉积症：一种罕见疾病，早期表现轻微，后期可出现呼吸困难，特征性临床表现为进行性加重的呼吸困难，影像表现重而临床症状轻微，因脂蛋白涂布在肺泡内，经支气管肺泡灌洗证实。CT 表现为「铺路石征」：增厚的小叶间隔和小叶间隔增厚在 GGO 背景上。

作者 | 影像shine

内容策划 | 小雪球、彭龙