一文读懂肝风内动
天地阴阳
2020-05-05
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肝风内动一般指以眩晕、麻木、震颤、抽搐、猝然昏仆、半身不遂等为主要临床表现的一类病证，主要病机为肝阳化风、热极生风、阴虚动风、血虚生风。然而综观临床诊疗及前人论述，可发现肝风内动的病机和临床表现并不局限于此。为全面、深入认识肝风内动证，兹探讨、论述于下。
1.肝木失和而致动风
动风为筋脉的病变。肝主筋，体阴用阳，合刚柔之德。筋之性与肝类似，刚劲与柔韧相兼。《杂病源流犀烛》言：“惟其德属木，故其体本柔而刚”。《内经》称肝为将军之官，言其禀性刚暴强急。费伯雄说：“五脏唯肝为最刚”（《医方论》）。生理情况下肝柔和条达而不刚暴太过，全赖肝藏阴血柔之、润之，使其刚劲之质得为柔和之体。任应秋有肝为柔脏之说，认为“柔”是肝的本质和生理状态。柔为肝之生理状态，故肝非和不柔。筋为肝所主，肝柔则筋柔。若肝木不和，筋则不柔，筋不柔则为风。《柳选四家医案· 评选静香楼医案》云：“肝不柔而风动”。临床上除阴血亏虚、肝阳亢逆、邪热炽盛外，其他各种病理变化，凡导致肝木失和、刚柔失济，均可使筋脉失其柔和之性而形成风证，归纳有以下方面。
①肝气不疏，郁勃化风
肝主疏泄，功善宣散郁滞，疏调气机，且性喜条达而恶抑郁。若肝疏泄有令，气机宣畅，气血调和，肝能遂其伸展舒畅之性，则筋脉柔和。王琦认为肝的疏泄作用之一是柔和活利筋脉。
《杂病源流犀烛》言：“肝”其性条达而不可郁，其气偏于急，而激暴易怒，故其为病也多逆”。《读医随笔》曰：“肝气愈郁愈逆，疏泄之性横逆于中，其实者薄而上冲，其虚者折而下陷，皆有横悍逼迫之势而不可御也”。肝郁气滞，疏泄失职，气逆不畅，乱动妄行，可使筋脉失和而生风。《医旨绪余》言：“木性上升，怫逆不遂则郁。故凡胁痛耳鸣，眩晕暴仆，目不认人，皆木郁症也。当条而达之，以畅其挺然不屈之常。”文中所述耳鸣、眩晕、暴仆等皆为风动的表现。《类证治裁》则更明确地指出：“风依于木，木郁则化风。为眩，为晕，为舌麻，为耳鸣，为痉，为痹，为类中，皆肝风震动也。”

②肝火炽盛，木火生风
一般认为肝热生风即热极生风，见于外感温热病极期。然而临床诊疗显示，热甚动风并非仅见于外感热病，有外感内伤之分。内伤火热生风证主要为肝经郁热郁火而致。此证临床并非
少见，《吴中珍本医籍四种· 柳宝诒医论医案》曰：“木郁则化火，火郁则生风”。《医学衷中参西录》言：“盖肝属木，中藏相火，木盛火炽，即能生风也。”由于“内因之病，火为最烈”（《医醇剩义》），致使阳气鼓动，妄行不宁，越动不羁，形成肝风内动之证。《血证论》云：“风火交煽，则身不可转侧，手足抽掣。”风乘火势，火借风威，火炽风煽，使筋脉柔和之质尽失，刚暴之性太过，内风由起。
③肝气虚寒，筋急动风
《素问· 生气通天论》言：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”筋脉不仅赖阴血滋润，还需得阳气温养方能柔和活利。《四圣心源》曰：“筋膜者，肝木之所生也。肝气盛则筋膜滋荣而和畅。”而历来对肝之阴血的病理变化强调较多，对肝之阳气论及较少。然肝属木应春令，其阳气温升的作用对机体至为重要。如《证治心传》所说：“夫肝体固赖阴血为养，而其所以为将军之性，寄龙相之威者，以真阳之为本也。肝阴不足固多为患，而肝阳亦为至要。”若肝之阳气虚衰，筋脉失于煦养，筋痉不柔，则拘急而生风。《太平圣惠方· 治肝 虚补肝诸方》说：“夫肝虚则生寒，……关节不利，筋脉挛缩”。《严氏济生方· 肝胆虚实论治篇》指出：“方其虚也，虚则生寒，寒则苦胁下坚胀，……眼生黑花”，“关节不利，筋脉挛缩”。并专制柏子仁汤，“治肝气虚寒，两胁胀满，筋脉拘急，腰膝小腹痛，面青口噤”。《三因极一病证方论》亦有补肝汤，治肝经虚寒，筋脉拘急之证。凡此均说明阳气不足，肝气虚寒，可使筋急而动风。
④土虚木横，内动肝风
肝属木，脾属土，肝具疏土之职，脾有培木之德，二者相互为用，相互影响。尤其肝为刚脏，刚性难驯，其病最易传脾。《知医必辨》云：“肝气一动，即乘脾土”。
《临证指南医案》说：“风木过动，中土受戕，不能御其所胜”。如若脾胃虚弱，则更易致肝木克犯中土。土虚木乘，肝木“疏泄之性横逆于中”，“横悍逼迫之势不可御”（《读医随笔》），遂致内风横肆。《成方便读》言：“夫胃者土也，五脏六腑之海也，万物所归。风属木，故风邪最喜乘之。”临床小儿吐利过度而致的慢脾风即属此类。《柳选四家医案· 评选环溪草堂医案》言：“土衰则木横，木横则土益衰”，“土虚木胜，内风动跃”。清代医家王旭高治肝三十法中培土宁风之法便是针对此病机而制。
⑤痰湿壅盛，痰引肝风
《不居集》言：“盖痰之生也，多由于脾。”中医历来认为脾为生痰之源，肺为贮痰之器。痰之因，多缘于湿；痰之本，不离乎脾。《景岳全书》云：“盖脾主湿，湿动则为痰”。《医阶辩证》 言：“痰因湿而生者，病在脾。”由于脾失健运而致痰湿壅盛。河北医家张德英认为痰为土邪，是为土家之实。造化之机既不可以无生，更不可以无制，根据五行相制学说，制斯土实，责在肝胆。制痰者木也，若痰邪壅盛于中，每易引发肝木之制。肝因痰激，痰引肝急，亢而向上，遂引动肝风。临床上半夏白术天麻汤所治眩晕之证即属于此。
⑥精亏阳衰，内生肝风
肝属木，肾属水，水滋而木荣。肾阴亏虚，水不涵木可致动风。然阴阳相互为用，肾阴作为一身阴液的根本，能够上承以涵肝、济心、滋肺、润胃，实有赖肾中阳气的蒸腾气化。《古今名医方论》言：“人知肾中有水，始能制火，不知肾中有火，始能致水耳。”《医原》则更明确指出：“肾中真阳之气，氤氲煦育，上通各脏腑之阳；而肾中真阴之气，即因肾阳蒸运，上通各脏腑之阴。”故肾阳虚衰，不能蒸腾阴液上承以滋养肝木，亦可致动风。
尤其肾主藏精而化生肾气，肾中精气蕴涵阴阳两方面功用。若肾中精气亏耗，日久肾阳衰微，无以化生阴液上承，可致肝木失养，肝风内动。著名医家柯雪帆治一中年男子，患书写痉挛症三年。写字手抖，神疲欲睡，形寒怯冷，夜尿增多，大便溏薄，阳痿腰酸，牙齿松浮，思维迟钝。此为肾精亏耗，肾阳虚衰而致。以鹿角胶、熟地、山萸肉等益肾填精；巴戟天、补骨脂、杜仲、川断、骨碎补、熟附块等温补肾阳。服药 ３ 个月病情好转，半年后痊愈。
⑦瘀血内蓄，肝风上扰
肝主藏血，收受一身之血而藏之，《素问· 缪刺论》言：“人有所堕坠，恶血留内”。若跌仆损伤，瘀血内蓄，败血归于肝，可使肝木失和而致肝风内动。如脑震荡后遗症患者常见头痛、头晕、耳鸣，泛恶、嗳气等，发作时伴恶心、呕吐。著名伤科老中医施维智认为此乃瘀血内结，败血归肝，木失条达，克土犯胃，胃失和降，内风上扰所致。治当平肝熄风，理气和胃，活血化瘀。医家王屏忠应用镇肝熄风汤加活血化瘀、和胃化痰药治疗脑震荡综合征２３ 例，取得较好疗效。当代善用活血化瘀疗法的名医颜德馨亦有活血化瘀、平肝熄风，佐以和胃降逆治愈脑震荡后遗症的病案。
2.肝气、肝火最易动风
由上可见，肝风内动病机复杂，但无论虚实寒热，均不离肝，凡肝木失和皆可动风。而临床尤以肝气、肝火动风多见。
其一，“内风，乃身中阳气之变动”（《临证指南医案》），而肝火本身即是阳气亢盛的表现。《医学衷中参西录》说：“盖肝为木脏，木火炽盛，亦自有风。”气属于阳，肝郁气逆，阳气亢奋，亦可化为风阳，故《医碥》说：“内风即气尔”。而且气有余便是火，肝气郁勃，“肝木失其常性，从中变火，攻冲激烈，升之不熄为风阳”（《临证指南医案》）。故肝气郁结、肝火炽盛易致风阳亢逆。
其二，善动不居为风的特性，而肝气、肝火均具此特性。《知医必辨》说：“肝气一动，即乘脾土”，“又或上犯胃土”，“又或上而攻心”，“又或上而侮肺”，“又或上及巅顶”。其攻冲之剧烈，“如象棋之车，任其纵横，无敢当之者。”肝火之性更是亢烈善行，《成方便读》言之：“其性易动，动则猖狂莫制”。王旭高说：“肝火燔灼，游行于三焦，一身上下内外，皆能为病”（《王旭高医书六种》）。故诸种病机中肝气、肝火最易动风，因而《临证指南医案》说：“古人虽分肝风、肝气、肝火之殊，其实同是一源。”《王旭高医书六种》亦说：“肝气、肝风、肝火，三者同出异名。”肝气横逆，肝火炽烈，最易化风。
一旦化风动风，仅疏肝理气、泻火清肝难以平熄，必镇肝熄风以治之，故王旭高在其治肝三十法中提出，镇肝、敛肝之法，“无论肝气、肝风、肝火，相其机宜，皆可用之”。近代 名医朱小南一医案是极好例证：一患者每逢月经来潮即高热４０℃，甚至昏厥。辨为肝经郁热，予柴胡疏肝散加减以清肝泄热。服药两剂，正值经行，虽方中有黄芩、青蒿等品，但热势燔盛，并无显效。推敲再三加入钩藤一味，服药二剂，体温下降，头目清凉，后未再发。
此乃肝火内郁，风火附木循经上扰，动风成厥。加钩藤一味，使风静火熄，诸证自除。
3.内扰脏腑亦为肝风内动的重要表现
一般认为肝风内动的临床表现，一是风阳上冒巅顶，症见眩晕、耳鸣、眼花、头部掣痛、厥仆等；一是肝风旁窜肢体，出现麻木、震颤、抽搐、肌肉顺动等。动风为筋脉的病变，然而除肢体外，各脏腑均有微小的筋脉，《赤水玄珠》言：“筋则无处无之”。凡各种原因引起筋脉拘急痉挛，出现以动为特点的病症，均属于风。故肝风不仅可窜扰肢体、官窍，还可内扰脏腑。《内经临证发微》提出肝风内动有肢体动证和内脏动证两种。
认为内脏动证是脏腑之筋脉挛急，导致脏腑异动，如肺之痉咳、哮喘；心之悸忡、绞痛；脾胃之呃逆、鸣泻；肝之掣痛、眩晕；肾之阴缩、挛痛等。验之临床可知此说不谬。如湖北名医朱曾柏曾以熄风止痉之法治愈患病１３ 年的顽固性哮喘。医家赖祥林应用镇肝熄风汤，４ 剂治愈患病数十年的顽固性呃逆。成都医家郭子光更是应用平肝熄风法治愈肠蠕动异常亢进并下血、顽固性呃逆、痉咳昏厥等诸多病症，并提出肝风内动的表现具复杂性和多样性。
《内经》言：“风胜则动”，凡人体正常无动象的部位出现异常动象，以及正常活动的部位出现异常太过的动象，均属于风证。除具有动象外，肝风内扰脏腑还有如下特点：①突作突止。病症往往无缘而起，变化倏忽，起作无常。②具有与肝相关的病变特点。如胀痛、掣痛、跳动、痉咳、脉弦等。有时发作与情志失调、情绪变化有关。③少有本脏腑病变的表现。如朱曾柏所治顽固性哮喘案，其喘说发即发，除胸闷不适外，并无痰涎壅盛之象，饮食、二便均可。郭子光所治顽固性呃逆、肠蠕动异常亢进并下血案，患者均口中和，能进食，从不呕吐、泛酸，从无腹胀、腹痛之苦。临床若见咳喘、心悸、呃逆、呕吐、肠鸣腹泻等按常法辨治不见效验，且具上述特点，应考虑为肝风内动所致。
柯雪帆所治腹痛一案便体现了这一特点。患者中年男性，腹痛两月余，各项检查均无明显异常。脐周隐痛，时时加剧，伴脐旁悸动、肠鸣。舌正苔薄，脉弦。其腹痛发无定时，伴见悸动，脉弦，说明与肝有关。但痛在脐周，伴有肠鸣，说明病位在中焦脾胃。可饮食如常，无恶心、呕吐、腹泻等，表明脾胃本身并无明显病变，知其病机乃肝气横逆，肝风窜扰，克犯中土。予白芍、甘草敛肝、柔肝、缓肝；紫贝齿、肉桂镇肝、平肝、泄肝；苏梗、藿梗调理中焦气机。服药 ４ 剂，腹痛渐缓，脐旁悸动消失。更加吴茱萸、淮小麦、红枣增强疏肝、缓肝之力，服药１０ 剂痊愈。
肝风内动为临床常见证候，又是肝的重要证候，《临证指南医案》说：“肝风一症，患者甚多”。《医宗金鉴· 删补名医方论》 甚至说：“治肝不治风，非其治也。”肝风内动病机复杂，具体治法各异。然而无论何种病机，只要风阳旋沸，内风横肆，皆当镇肝、敛肝、平肝。《柳选四家医案· 评选环溪草堂医案》言：“非镇不足以定风”。王旭高提出镇肝用石决明、龙骨、牡蛎、龙齿、代赭石、磁石等；敛肝用乌梅、白芍、木瓜等。焦树德教授临证多重用石决明、龙骨、牡蛎、代赭石，并配以全蝎、蜈蚣或僵蚕等。郭子光教授则善用大剂量芍药甘草汤敛肝、柔肝、缓肝；用全蝎、地龙、僵蚕三虫平肝熄风解痉。
综上所述，肝风内动病机复杂，并非只传统所言四端，无论寒热虚实，凡肝木失和，均可动风。《吴中珍本医籍四种· 柳宝诒医论医话》说：“木性化风，风木不和，则上越而为肝风之病”。《医学衷中参西录》言：“肝木失和，风自肝起”。其中尤以肝气、肝火最易动风。尤其临床有动风之象而无明显寒热表现者，多为肝气横逆而致。至于肝风内动的临床表现，更是变化多端，除上冒巅顶，旁彻肢体外，内扰脏腑亦为其临床常见病症。