扶阳抑阴

一、从两本书谈起我愿意推荐两本书。一为金元时代王好古《阴证略例》，一为清代赵献可《医贯》。依我临床所见，阳虚、阴寒之证，实为难辨难治。尤其在心脑血管病的治疗中，有极重要价值，应当细心探讨。海藏老人《阴证略例》，曾遭受不少人指责。谓其用药辛燥温热，治病有偏。其实不然，倘若对那些心肾阳虚，阴邪内闭者，不敢以大剂辛温扶阳之品，岂能治病？我对海藏老人所论附子用法颇为欣赏，所以，我每每提倡用真武汤就不要怕附子量大。取其鼓动心阳，抑阴邪上乘。尤其海藏老人著书用心之苦，情愿志之中肯，能不感人肺腑？王官麻革信之题序有谓：“余在大梁时，闻其名诸公间籍甚，独以未识为恨；今年秋来晋州，始及候先生于馆舍。观其气和而凝，志一而定，有道者也。与之游甚闲暇，日出一编书授予，且谓予曰：伤寒，人之大疾也，其候最急，而阴证毒为尤惨；阳则易辨而易治，阴则难辨而难治。若夫阳证，热深而厥，不为难辨，阴候寒盛，外热反多，非若四逆脉沉细欲绝易辨也。至于脉鼓击有力，加阳脉数倍，内伏太阴，发烦躁欲坐井中，此世之所未喻也。予恐其误，积思十余年，盖考自岐伯，迄今洁古老人，撮其精要，附以己说，釐分三十余条，有证有药，有论有辨，名曰《阴证略例》，将锓以传，以诏后学，且与天下卫生之君子共之。”海藏老人十年心血所凝结的《阴证略例》难道不值得认真研究？不究其本意，取其长，一味指责其偏，实非善学者。献可之《医贯》，也受到名家指责，有《医贯砭》（清代徐大椿撰）一书为证。这也不很公正。献可谓：“阴阳之理，变化无穷，不可尽述。姑举其要者言之……此对待之体。其实阳统乎阴，天包乎地，血随乎气。”又说：“治血必先理气，血脱益气。故有补血不用四物汤之论。如血虚发热，立补血汤一方，以黄芪一两为君，当归四钱为臣。气药多而血药少，使阳生阴长，又如失血暴甚欲绝者，以独参汤一两顿煎服，纯用气药。”他这些话，非泛泛之论，是有的放矢地点出了若干阳衰之证的治疗关键。任何一本书，不免有偏。然只要有一个论点在某种意义上有价值，就要加以研究探讨，在实践中加以验证。进而取得新见解，将其理论提高一步，这才是我们应取的态度。我联想《素问·生气通天论》有“凡阴阳之要，阳密乃固”句，我赞同张志聪《素问集注》意见：“此总结上文之义，而归重于阳焉。盖阳密，则邪不能外淫，而精不内亡矣。无烦劳，则阳不外张，而精不内绝也。”可见，《内经》作者，在整体上说既云“阴平阻秘，精神乃治”，“因而和之，是谓圣度”；同时特别又提示阳气之重要。从治病角度看，也可以找到些启示：例如《素问·阴阳应象大论》有“法阴阳奈何？”及“调此二者奈何？”问话。岐伯所答的是：“能知七损八益，则二者可调，不知此，则早衰之节也。”关于这一点有不同说法，我赞同张琦见解。《素问释义》谓：“七阳数，八阴数。七八犹言阴阳也。中年以后，阳渐衰而阴渐长。七日损而八日益，知其损益而抑阴扶阳，则两者可调。不然乃早衰矣。”据此，我认为，人之生而老，老而病，病而死，虽人所不免，但其间有寿天长短之差；治病有所主见，胸有成竹，不忘其年长阳衰阴盛之要，有胆量，以扶阳救逆，抑制阴邪，常可在危笃之际，化险为夷。此意当否？二、验案举例例1．尺脉不至者重用黄芪案患者张某，男，65岁，干部。12月18日会诊。心电图证实为冠状动脉供血不足，心房纤颤。中医辨证，据其畏寒、心悸、尺脉不至、舌无厚苔，断为气损阳衰。由于心阳不振，则寸口脉尺不到矣。遂予理中汤法论治。处方：红参、白术各15克，干姜、炙甘草各10克，黄芪45克。用药1周，颇觉平稳，心悸轻，可以登至三楼而不喘，畏寒之感亦见好转。因略有腹胀，前方又加陈皮、枳壳各15克。再2周后观察，脉象平和，寸关尺皆匀。复查心电图提示：慢性冠状动脉供血不足已见明显改善（继发性ST-T改变消失），心房纤颤长达4个月，竟转为窦性心律。这位病人阳虚无疑，然何必用此辛燥大热之品？须知不重用黄芪，断不可愈。何据？海藏老人《阴证略例》内“阴阳寒热，各从类生，服药同象”有谓：“尺脉不至者加黄芪”句，颇受启发矣。我还有下列体会：凡心悸动甚，尚可伍茯神、桂枝，以通阳安神，当胸中痞满或痛者，更可取附子散寒复脉，令血气条达。俏若确有津亏阴耗为著者，当仿许学士白薇汤意。例2．阴寒内结取大黄附子汤案患者刘某，男，41岁，职员。因患慢性肾炎、尿毒症而入院治疗。患者住院期间伴发肾性高血压脑病，血压竟达220/130毫米汞柱。虽多种降压西药并用，仍未能控制。我会诊查房时，按其脉弦紧有力，又伴有感染而身热不解，视其舌苔垢腻，且闻及异味扑鼻，遂追问其大便情况，已3日未通。近来3月余，胃纳颇差，每遇饮食则导致恶心、呕吐，竟有厌食之苦。头痛难忍。观其神志，淡漠无应，又厌烦问诊之繁。查腹所见，隆隆然。主管医生议论纷纷，有云虚证者，有云实证者，有主张取和胃通解之品，有主张用平肝熄风，以防肝风内动之虑等等。我反复考虑这些议论后，联想到《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》内容，有“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”一条。考虑病家“腹胀隆隆”，与“胁下偏痛”有何不同？其身热，倘若表证，为何脉不浮数，反见弦紧？难道不可以“温药下之，宜大黄附子汤”？虽也有散寒止呕，温经定痛之附子粳米汤，但恐力不专，弃而不用。乃拟大黄（后下）15克，附子（先煎）30克，细辛6克。煎服。不料药后3天，在撤掉西药降压剂情况下，血压稍见下降（200-190/120-110毫米汞柱），大便亦通下一次，浊垢腻苔，亦见轻减，诊其脉，也略有柔和之象。随后变化方药，进行调整，稳定3周。但终因关格之病，滴尿不见，抢救无效而亡。此案运用大黄附子汤，取附子之温经祛寒，取大黄推陈致新，取细辛散寒通阳方面，是抓住了当时虚实并见，寒热交错复杂病情中的寒邪内闭之主证。缓解了当时所谓“肾性高血压脑病”的危险证候。但关格一证，终因未得其术，而告无效。至今仍颇觉不安。我虽有“急慢性肾炎的病机与治疗”一文，收载于《赵锡武医疗经验》一书内，然对于肾功能衰竭病例的治疗，取效者，仅不过偶有数例而已，叹己未得要领！例3．寒痰饮患取己椒苈黄汤案患者蔡某，女，65岁。因患肺心病住院。周身高度浮肿，喘咳、不得平卧，腹胀，口干、舌燥，二便不利。心电图报告：可见肺型P波。X线胸部摄片：右心室段明显延长膨隆，两肺广泛性索条状模糊阴影。西医根据病史及检查所见，诊断为：老年性慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ级。综观前症，参以脉尚有余，舌紫苔腻，证属阳气阻遏，津液不能上承之故。遂取温下逐水，前后分消之剂一己椒苈黄丸方意治之。用药：防己、葶苈子各30克，椒目15克，大黄、麻黄各10克，补骨脂15克。煎服。药后5天，咳喘轻减，二便通畅，水肿见消，病情缓解。本例方意既扶阳抑阴，又本肺肾同治。方内有防己与葶苈子二味，相配伍泻肺水，有极妙之处。又麻黄开肺窍，补骨脂固肾气，亦相得益彰。辛通以补，清上以降，这就是此方的本意。据云，近年有不少报告谓：葶苈子对肺心病心衰者，有一定疗效。看来本药在防治肺心病方面，可能有一定苗头。查《药性本草》谓本药有“疗肺痈、上气咳嗽，止喘促，除胸中痰饮”。李时珍《本草纲目》更明确说：“肺中水气膹满急者，非此不能疗。”以我自己的经验体会，本品终归属清化热痰一类药品，倘若寒痰内留者，仍宜同辛散之品相伍。所以，我常将麻、桂、防己、椒目同用，以治肺中寒饮。例4．中焦虚寒取理中汤案在1962年时，有位农民患“急性胃肠炎”，我受本院同志嘱托给予治疗。因食纳不当，2天来有呕吐、便溏、脘腹胀痛，自取温水瓶置腹中，可得痛解，其脉沆，舌苔薄白略腻。我认证为中焦虚寒，拟温中健脾法治之。时有跟我工作同志，观其体胖，叩其心界向左扩大，疑有心脏病，嘱查心电图：回报谓左室肥厚劳损（RV5、Vq>25毫米，RV5+Sv>40毫米，心电轴左偏，STV4、V5下移达0.075毫伏）。血压为160/114毫米汞柱。进而云有高血压性心脏病。我仍以附子理中法论治。处方：党参30克，白术、干姜、炙甘草、半夏、附子（先煎）各15克，吴萸10克。不料3剂后，呕吐、腹胀、便溏一派中焦虚寒之证，竟然全部消退。我同事，执意要观察本方对其心脏影响，然病者无心痛、胸闷之主诉，仍以本方观察治疗。药后第八周时，心电图报告云：ST段下移导联已返回基线。医患都觉意外高兴。可见取附子理中法，以扶阳抑阴，对心脏功能以及供血情况也有所裨益的。同时，也可见中西医结合共同诊治好处极多。我所推荐的两本书的用意以及我对扶阳抑阴的理解不过如此。《阴证略例》内云：“阴阳则夫妻也，各得中则和，若偏胜则各专以权，至于极，继之以离矣，药石以攻邪，邪去正复，是犹鞭挞以救，而欲并生也。”以及《医贯》云：“邪之所凑，其气必虚，不治其虚，安问其余。”都强调得太过份了。我并非赞同这些提法。有正有邪，有虚有实，临床自当区别。岂可不顾邪而一味“补正”，抑不顾其虚一味“攻邪”。言阴言阳，因人而有偏异，惟对年老者，临证时，要留心关注其阳衰阴邪旺盛这个特点，不过如此而已。《景岳全书》所谓：“善补阳者，必于阴中求阳，以阳得阴助，则生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，以阴得阳升，则泉源不竭。”及《药鉴》张跋所谓：“病无常形，医无常方，药无常品，在人之善学善用耳。”这些当为常识。然有常又有变，须适事为故，谨盼同道谅我非一概而论矣。

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