温运脾阳行气利水治疗水肿

肾病综合征，水肿，脾阳虚衰证，治以实脾饮加味，温运脾阳，行气利水。

王某，男，36岁。医案编号：047H004.

初诊：1980年12月30日。

患者3个月前无诱因出现水肿，初起于双下肢，后渐至全身水肿，活动加重，不能自行缓解，伴尿量减少身体疲倦，胃纳差，体重增加，睡眠欠佳，大便稀溏常见消化不完全食物，腰部酸痛不适等。病初曾服用中草药治疗，疗效不显，且水肿渐重。1周前入住我院西医治疗，给予利尿、激素等治疗，病情无明显好转，故请中医会诊，症见腹高胀满，面大颈粗，下肢肿大沉重，阴囊肿亮，尿少，肠鸣便溏，完谷不化，舌淡白，苔少，脉濡细。体检：T36℃,P127次/分，R24次/分，血压150/90mmHG,贫血貌，全身浮肿，皮肤光亮，面部浮肿，劲粗。娃状腹，脐无突出，腹壁静脉无曲张，腹壁稍紧张，肝、脾触诊欠满意，双肾未触及，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音稍活跃，阴囊水肿皮肤光亮，双下肢中度可凹陷性浮肿。辅助检查：尿常规示蛋白质（++++），红细胞（-），颗粒（+），脓细胞（+）；血常规示白细胞3.2×109/L,红细胞3.4×1012/L，血红蛋白3.59mmol/L，淋巴细胞 0.4×109/L，中性粒细胞5.4×109/L；血生化示K3.59 mmol/L,NA129 mmol/L,CO2CP12.61 mmol/L,胆固醇500mg/L,BUN13.9 mmol/L,肌酐121umol/L。中医辨证分析：全身渐进性水肿，腰以下为甚（腹部、阴囊、双下肢等），水肿按之凹陷，以及舌淡、苔少、脉濡细等，为脾阳不振，水湿不运聚于皮下肌肤；精神萎靡、面色无华、腹胀纳减、便溏完谷不化、尿少等是为脾阳虚衰，脾气受损不能运化水谷精微所致。西医诊断：肾病综合征；中医诊断：水肿，证属脾阳虚衰。治则：温运脾阳，行气利水。治以实脾饮加味。处方：

茯苓12g，白术12g，木瓜8g,大腹皮8g，草豆蔻8g，附子5g，炮干姜3g，厚朴10g，木香5g，大枣3枚，炙甘草3g，薏苡仁15g，泽泻10g。4剂。

二诊：见精神疲倦，面色无华，面部肿消，劲喉肿粗，全身浮肿消退，但腹部膨胀，足部浮肿，并诉大便稀烂，尿量有增加，舌淡苔少，脉濡细。理化检查：尿常规示蛋白质（+++），红细胞（+）。初诊辨证准确，遣方用药疗效显现，今患者临床表现仍为一派脾阳虚衰之候，故治疗以温运脾阳、行气利水为主，即服实脾饮加味。

三诊：诉腹胀明显，呼吸憋闷，食入即吐，又出现尿量极少，面大目细，呼吸短促，腹高绷硬，阴囊肿胀明显，双足重度浮肿，舌淡胖，苔白滑，脉细濡。辅助检查：尿常规示蛋白质（+++），红细胞（-），颗粒（+），脓细胞（-）；血脂检查示胆固醇295mg/L。患者本为脾阳虚衰之阴水，但治疗过程中外感水湿之邪，侵袭肺卫，肺失通调而加重水肿，出现表实之证，见息促、呕吐、腹胀甚、尿量更少、舌淡胖、苔白滑、脉沉濡等症，是为脾阳虚衰，肺失宣降，水湿浸渍本虚标实之候。故治疗改用四苓五皮饮合实脾饮加味。处方：

茯苓皮12g，桑白皮12g，陈皮6g，大腹皮15g，生姜皮6g,猪苓12g，泽泻12g，地肤子12g，赤小豆12g，茅根15g，苏叶10g，白术12g，木瓜10g，豆蔻10g，附子6g，炮姜6g，木香6g，熟地12g，肉桂10g，大枣3g，甘草3g，以温运脾阳，利水渗湿，利气宣肺。

四诊：诉头晕，但无站立不稳、恶心呕吐，尿量较多，食欲较前旺。见全身水肿大消，消瘦，面色少华，腹平，阴囊无肿胀，双足微肿，舌淡苔少脉沉濡。复查尿常规：蛋白质（++），红细胞（-），颗粒（-），脓细胞（-）；血脂检查示胆固醇160mg/L。上次复诊，系脾阳虚衰，肺失宣降，水湿浸渍里虚表实之水肿证，经改用四苓五皮饮合实脾饮加味温运脾阳，利水渗湿，理气宣肺治疗后诸症明显缓解，唯头晕、面色少华、双足浮肿、脉沉濡、尿蛋白等，辨证考虑脾肾阳虚之故，故治疗在原理上合用温补肾阳之熟地、肉桂等。最后主症水肿基本消失、尿量正常，治疗有效而出院。

按：周师临床对肾脏疾病所致水肿是以阴阳为纲，表里、寒热、虚实为六变来进行辨证。该患者初为脾阳虚衰里虚阴水之证，结合“运脾转枢”论点，所以治疗以健脾理气为关键，方选实脾饮。在治疗期间出现外感水湿之邪，侵袭肺卫，肺失通调而加重水肿，又现表实之证，见息促、呕吐、腹胀甚、尿量更少、舌淡胖、苔白滑、脉沉濡等，故选用方药四苓五皮饮合实脾饮，以温运脾阳，利水渗湿，理气宣肺而取法。本病例辨证准确，思路清晰，故疗效明显。

（整理者：周洪彬；审阅：占永立）