中国食管癌放射治疗指南(2020年版) / 开普饭

本文引用格式中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会;中华医学会放射肿瘤治疗学分会;中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会. 中国食管癌放射治疗指南(2020年版). 国际肿瘤学杂志[J], 2020, 47(11): 641-655 doi:10.3760/cma.j.cn371439-20201015-000951 概述食管癌是我国的高发恶性肿瘤,发病率和病死率分居第六和第四位。放疗在食管癌综合治疗中发挥着重要作用。基于多学科团队(MDT)的规范诊疗是基础。对于可手术食管癌,新辅助放化疗后手术是标准治疗方案;对于不可手术食管癌,根治性放化疗是唯一根治性方案;术后辅助放疗对于经过选择的病例可提高局部控制率和生存率。随着放疗技术的快速发展,三维适形放疗、调强放疗及图像引导技术在食管癌治疗中得以广泛应用。肿瘤治疗药物进展也很快,但与放疗联合的最佳方案包括化疗、靶向或免疫及放射增敏剂仍需深入研究。我国食管癌在病因学、病理类型、高发部位等方面与欧美国家差异巨大,因此,欧美国家有关食管癌放疗的指南无法满足我国临床实践。《中国食管癌放射治疗指南(2019年版)》的制定填补了这一空白,结合一年来的临床应用建议及最新研究成果,今推出2020年版,希望能造福广大的食管癌患者。2 临床表现2.1 症状食管癌早期症状不明显,常有食管异物感,吞咽粗硬食物时有停滞感、梗噎感,胸骨后烧灼样、针刺或牵拉摩擦样疼痛。症状时轻时重。典型症状为进行性吞咽困难,吐黏液样痰。持续性胸痛或背痛常提示肿瘤侵犯食管外组织;若癌肿侵犯喉返神经,可出现声音嘶哑、饮水呛咳;若压迫颈交感神经节,可产生Horner综合征;若侵入气管、支气管,可形成食管-气管瘘或食管-支气管瘘,造成吞咽水或食物时剧烈呛咳,并常伴呼吸系统感染,也可形成食管-纵隔瘘,引起发热等。若出现远处转移,可出现相应受侵器官的症状。2.2 体征大多数食管癌患者体检时无明显阳性体征。应特别注意颈部或锁骨上肿大淋巴结、肝包块、胸腹腔积液等远处转移体征。3 辅助检查3.1 实验室检查3.1.1 一般检查: 包括血常规、肝肾功能、病毒血清学、电解质、血糖、凝血功能、尿常规、大便常规等。3.1.2 肿瘤标志物: 包括细胞角蛋白21-1(CYFRA21-1)、癌胚抗原(CEA)及鳞状上皮细胞癌抗原(SCC)等。3.1.3 表皮生长因子受体检测: 表皮生长因子受体(EGFR)高表达是食管癌预后不良的独立危险因素,推荐检测组织EGFR表达。3.1.4 免疫相关标志物检测: 免疫治疗在晚期食管癌二线及以上治疗、一线联合化疗或术后辅助治疗中均有应用,符合条件的患者应进行程序性死亡蛋白配体1(PD-L1)及其联合阳性分数(CPS)、肿瘤突变负荷(TMB)、微卫星不稳定性(MSI)、错配修复蛋白缺失(dMMR)的检测。3.2 影像学检查3.2.1 食管钡餐造影: 是食管癌诊断及疗效评价的重要方法,推荐低张双对比造影。拟行放疗者应注意有无深溃疡等放疗禁忌证。3.2.2 CT: 食管癌放疗前及随诊过程中需行胸部、上腹部CT检查,推荐采用增强扫描,根据病变位置及范围可适当增加扫描范围(如锁骨上区及颈部等)。3.2.3 MRI: 在食管癌的诊断和疗效评价中可作为CT检查的有效补充。对淋巴结转移的诊断价值与增强CT相仿或优于CT。MRI功能成像技术如弥散加权成像等有助于疗效评价和预后判断。3.2.4 超声检查: 主要用于胸腹腔积液、腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移的诊断。3.2.5 骨扫描: 不作为常规推荐,为骨转移的初筛诊断方法,骨扫描阳性者应行X线、CT、MRI或PET-CT进一步检查确诊。3.2.6 PET-CT: 不作为常规推荐,有条件或必要时可选用。3.3 上消化道内镜检查上消化道内镜检查是食管癌诊断中最重要的手段之一,对于食管癌的定性、定位诊断和治疗方案的选择有重要价值。内镜下活检病理检查是诊断食管癌的金标准。色素内镜和超声内镜检查可确认病变形态、范围,辅助确定临床T、N分期;内镜下金属夹标记早期病变上下缘,可精准辅助放疗定位。3.4 其他检查3.4.1 心电图: 筛查患者是否有心律失常及心肌梗死病史。3.4.2 肺功能: 筛查患者肺容量和肺通气及弥散功能。3.4.3 运动心肺功能: 当上述检查不能判断患者的心肺功能是否可耐受放疗时,推荐做运动心肺功能检查进一步判断。3.4.4 超声心动图: 既往心脏病史者推荐行超声心动图,明确是否有心脏结构改变和功能状况。4 诊断4.1 临床诊断患者出现前文所述症状,并符合下列之一者,临床上应高度怀疑食管癌:①食管造影发现食管黏膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等。②胸部CT、MRI、PET-CT检查发现食管壁增厚,或PET-CT表现为FDG高摄取。③上消化道内镜检查:早期病变可表现为黏膜局限性糜烂、粗糙呈小颗粒感、边界不清的局部黏膜充血、小结节、小溃疡及小斑块,中晚期主要表现为结节状或菜花状肿物,黏膜充血水肿、糜烂或苍白僵硬,触之易出血,可见溃疡或不同程度的狭窄。临床诊断食管癌者需进一步经病理学检查确诊。4.2 病理诊断食管癌包括鳞状细胞癌(以下简称鳞癌)与腺癌两种主要类型及其他少见类型。4.2.1 肉眼分型早期食管癌:隆起型、表浅型、凹陷(溃疡)型。进展期食管癌:髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。4.2.2 组织学分型: 采用食管癌WHO分类(2010版)(见附录1)。4.2.2.1 鳞癌: 占我国食管癌的绝大多数。依据分化程度分为高、中、低分化。包括三个特殊亚型:①疣状癌:尽管肿瘤分化良好,且不具有转移能力,但发生在食管的疣状癌有较高的死亡率。②梭形细胞鳞癌(肉瘤样癌、癌肉瘤):大部分呈多形性或梭形细胞肉瘤样表现,有时显示局灶性软骨、骨或横纹肌分化。这些肉瘤样成分也都是上皮起源,它们与癌成分具有相同的克隆性来源。③基底细胞样鳞癌:具有高度侵袭性生物学行为,恶性程度高于普通食管鳞癌。4.2.2.2 腺癌: 多见于食管下1/3,偶尔起源于中上段食管的异位胃黏膜或食管固有腺体。4.2.2.3 黏液表皮样癌: 起源于食管的黏膜下腺,与口腔部位的黏液表皮样癌形态特征和生物学行为相似。4.2.2.4 神经内分泌肿瘤: 分类及诊断标准与胃肠胰神经内分泌肿瘤基本相同。4.2.2.5 食管其他恶性肿瘤: 包括胃肠道间质瘤型间质肿瘤、平滑肌肉瘤、恶性黑色素瘤、淋巴瘤、横纹肌肉瘤、滑膜肉瘤等。5 分段和分期5.1 分段依据美国癌症联合会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)联合发布的2017年第八版食管及食管胃交界部癌TNM分期(见附录2),肿瘤部位按原发灶的中点界定。5.1.1 颈段食管: 上接下咽,向下至胸骨切迹平面的胸廓入口,内镜检查距门齿15~<20 cm。5.1.2 胸上段食管: 自胸廓入口至奇静脉弓下缘水平,内镜检查距门齿20~<25 cm。5.1.3 胸中段食管: 自奇静脉弓下缘至下肺静脉水平,内镜检查距门齿25~<30 cm。5.1.4 胸下段食管: 自下肺静脉水平至食管胃结合部(EGJ),内镜检查距门齿30~40 cm。5.1.5 食管胃交界: 内镜下EGJ通常被定义为第1个胃皱襞出现处,这是一个理论上的标志。组织学上,EGJ能被准确定义,即食管柱状上皮和鳞状上皮的交界处。如果肿瘤的中点位于胃近端2 cm以内,不论是否侵犯食管下段或EGJ,均按食管癌进行分期;胃近端2 cm以外者,皆按胃癌进行分期。5.2 分期采用AJCC/UICC 2017年第八版分期(见附录2),包括临床分期(cTNM)、术后病理分期(pTNM)及新辅助治疗后分期(ypTNM)。6 治疗6.1 治疗原则在充分评估患者及肿瘤的基础上,推荐基于MDT的综合治疗原则,以合理地应用现有的治疗手段,最大限度地提高生存率,降低不良反应,改善生命质量。pTis-T1aN0期患者,推荐内镜下黏膜切除术(EMR)或黏膜剥离术(ESD)(Ⅰ级推荐),或联合射频消融治疗(Ⅱ级推荐),也可行食管癌切除术,而内镜切除后辅以放疗也可达到根治目的(Ⅱ级推荐,2B类证据)。pT1bN0、cT1b-2N0期非颈段患者,推荐手术切除(Ⅰ级推荐)。Ⅰ期鳞癌也可行根治性同步放化疗。局部进展期可切除食管癌,手术仍是治疗基石。cT1b-2N+或cT3-4aN0/N+期患者,鳞癌与腺癌治疗原则不同。腺癌患者推荐新辅助放化疗(1A类证据),也可行新辅助化疗;拒绝手术或有手术禁忌者,建议行根治性同步放化疗(Ⅱ级推荐)。鳞癌患者推荐新辅助放化疗(1A类证据),颈段及拒绝手术者行根治性同步放化疗(1A类证据)。手术时机是新辅助放化疗结束后6~8周,或新辅助化疗结束后3~6周。局部晚期患者如cT4bN0/N+,PS评分为0~1者,推荐根治性同步放化疗(Ⅰ级推荐,1A类证据),对于有食管穿孔或大出血倾向者,慎重选择放疗;不能耐受同步放化疗者,建议行单纯放疗。PS评分为2者,推荐最佳支持治疗或对症处理(Ⅰ级推荐)、单纯化疗(2B类证据)或姑息性放疗(2B类证据)。无论是否接受过新辅助放化疗,R0切除的鳞癌患者术后辅助治疗存在争议,需定期监测;未行新辅助治疗的术后高危患者[淋巴结阳性和(或)pT3-4aN0期],可考虑辅助放疗或放化疗。对于腺癌,接受过新辅助放化疗者,术后建议观察或术后化疗;未行新辅助治疗的,淋巴结阴性者均可考虑定期监测,但高危pT2(低分化、脉管癌栓、神经侵犯、<50岁中的任一项)、pT3-4a期可行以氟尿嘧啶为基础的化放疗(2B类证据);淋巴结阳性者,建议行以氟尿嘧啶为基础的术后化疗(1A类证据)或放化疗(2B类证据)。对于R1/R2切除但未接受新辅助放化疗者推荐辅助同步放化疗(1A类证据),或序贯化放疗(适于不能耐受同步放化疗者,Ⅱ级推荐,2B类证据),或辅助化疗(Ⅲ级推荐,3类证据)。接受过新辅助放化疗的鳞癌患者推荐化疗、最佳支持治疗/对症处理,或观察(2B类证据);腺癌患者推荐再手术,或观察(2B类证据)。小细胞癌推荐采用化疗为基础的综合治疗(2B类证据);肉瘤样癌推荐手术为主的综合治疗(2B类证据);恶性黑色素瘤首选手术切除(2B类证据);对于多原发癌,分别进行准确的分期、评估是治疗选择的前提。对于放疗后局部复发转移者,综合评估后给予挽救性手术或再程放化疗。6.2 手术适应证①食管癌根治性切除术适用于Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期患者(颈段除外),局部进展期者推荐进行新辅助治疗。②食管癌挽救性手术适用于放疗后局部复发、无远处转移、评估可切除、一般情况能耐受手术者。6.3 放疗6.3.1 放疗适应证6.3.1.1 新辅助放化疗/放疗: 主要适用于分期cT1b-2N+或cT3-4aN0/N+的患者,对于腺癌患者、非颈段食管鳞癌患者,新辅助放化疗均为Ⅰ级推荐。6.3.1.2 根治性放化疗/放疗①cT1b-2N+或cT3-4aN0/N+颈段食管鳞癌,或非颈段食管癌拒绝手术者;②cT4bN0/N+患者;③胸段食管癌仅伴锁骨上或腹膜后淋巴结转移者;④经过术前放化疗/放疗后评估,不能手术者;⑤存在手术禁忌证或手术风险大的患者,如高龄、严重心肺疾患等。6.3.1.3 术后放化疗①未接受过术前放化疗的R1、R2切除者;②腺癌患者,未接受过术前放化疗,R0切除的N+者,或高危pT2N0、pT3-4aN0者;③鳞癌患者,未接受过术前放化疗,R0切除的N+者,或pT3-4aN0者。6.3.1.4 姑息放疗①晚期病变化疗后转移灶缩小或稳定,可考虑原发灶放疗;②存在较为广泛的多站淋巴结转移,无法行根治性放疗者;③远处转移引起临床症状者;④晚期患者为解决食管梗阻,改善营养状况者;⑤食管癌根治性治疗后部分未控、复发者。6.3.2 放疗禁忌证①患者一般状况差,伴恶病质;②心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病,不能耐受放疗;③已有食管大出血或大出血先兆征象;④食管瘘合并严重感染。6.3.3 放疗计划制定6.3.3.1 放疗技术选择食管癌放疗可选择适形、调强、螺旋断层调强技术。适形放疗射线能量一般采用6~8 MV X线,以4~5野为宜,前后野权重为主以减少肺受量,侧野避开脊髓;固定野调强建议采用6 MV X线,一般设5~7个射野,尽量避开穿射两侧肩膀;旋转调强一般采用6 MV X线,2个弧等中心共面照射,为降低肺受量特别是低剂量照射体积,可以考虑用2个非全弧,即避免横向穿射肺组织;螺旋断层调强可以在靶区层面通过设置屏蔽角度的方式,避免射线从肺两侧横向穿射。6.3.3.2 图像引导技术食管癌放疗前影像引导包括二维和三维在线影像。建议前3~5次治疗前采集在线影像,后续每周采集1次。螺旋断层放疗由于摆位完成后进床会再次引入床沉降,对于中下段食管癌放疗,建议提高影像引导频次,每次选择不同层面进行MVCT扫描,以降低某一段解剖结构所受额外辐射剂量。6.3.3.3 定位技术规范食管癌CT模拟定位:患者仰卧于CT扫描床固定体架上,颈段、胸上段食管癌可采用头颈肩一体化热塑面膜固定,使双臂平行置于身体两侧;胸中、下段食管癌可采用真空负压袋固定,双手抱肘置额前,双腿自然并拢,全身放松。扫描条件设为轴位扫描,层厚一般为3 mm,扫描范围根据病变部位、范围设定。为了对呼吸运动进行管理,可以在进行CT扫描时配合如主动呼吸控制、四维CT、呼吸门控等技术。颈段、胸上段食管癌标记点可放于下颌层面,胸中、下段食管癌标记点可放于胸部较平坦层面,且增加盆腔部位前部十字标记线,以便治疗前摆位时纠正躯干左右偏摆。食管癌MRI模拟定位:MRI模拟定位在保证装置、患者均为磁安全的情况下,还应尽可能避免线圈与身体接触,保证与CT定位过程体位、标记、扫描层厚的一致性。首程放疗后的复位一般在放疗到40 Gy左右时。6.3.3.4 放疗靶区定义6.3.3.4.1 新辅助放疗/根治性放疗①根治性放疗大体肿瘤靶体积(GTV):包括原发肿瘤(GTVp)及转移淋巴结(GTVn)。GTVp为可见的食管病灶,应综合影像学[食管造影、增强CT、MRI和(或)PET-CT]和内镜[电子上消化道内镜和(或)腔内超声]结果确定。GTVn为可见的转移淋巴结,指CT和(或)MRI显示的短径≥10 mm(食管旁、气管食管沟≥5 mm)的淋巴结,或PET-CT显示SUV高(炎性淋巴结除外),或者虽低于上述标准,但淋巴结有明显坏死、环形强化、强化程度与原发灶相仿、偏心钙化者,也作为GTVn(2B类证据)。临床靶体积(CTV):根据NCCN指南,根治性放疗推荐选择性淋巴结照射;对于靶区范围过大,或患者PS评分较差、病期较晚、心肺功能不能耐受者,可考虑行累及野照射。累及野照射时,CTV定义为GTVp前后、左右方向均外放5~6 mm,上下方向各外放30 mm,GTVn各方向均外放5~6 mm(外放后将解剖屏障包括在内时需做调整)。选择性淋巴结照射时,除食管原发病灶和转移淋巴结区外,尚需包括淋巴结转移率较高的相应淋巴引流区域,以下可供参考(淋巴结引流区分组可参照日本JES 11th标准):颈段:双侧101、双侧102、双侧104、105、106rec胸上段:双侧101、双侧104、105、106、部分108组胸中段:双侧101、双侧104、105、106、107、108、部分110、腹部1、2、3、7组胸下段:107、108、110、腹部1、2、3、7组上段跨中段:双侧101、双侧104、105、106、107、108组中段跨上段:105、106、107、108、部分110组中段跨下段:部分105、部分106、107、108、110、腹部1、2、3、7组下段跨中段:107、108、110、腹部1、2、3、7组计划靶区(PTV):在CTV各方向外放5 mm,纵向外放可至8 mm(实际外放可根据各中心质控数据自行决定)。一般选择性淋巴结照射首程给予预防剂量之后需重复定位。若无新发病灶,则后续仅做累及野照射,至根治量。同期加量照射(SIB)技术亦有研究及临床应用,值得关注。②新辅助放疗目前国际上尚无专门针对新辅助放化疗的放疗靶区规定,建议依据根治性放疗累及野照射原则。勾画靶区时需考虑后续手术切除时吻合口的位置,应尽量避免吻合口位于照射野内,从而降低吻合口瘘的发生率。6.3.3.4.2 术后放疗2020年NCCN指南不推荐食管鳞癌根治术后做辅助治疗,但根据国际上大宗病例报道的复发率、前瞻性分层研究的结果和大宗病例的回顾性分析结果,对于淋巴结阳性和(或)pT3-4aN0期食管癌、高危pT2N0腺癌,均有一致的结果即术后放疗的生存率高于单一手术组,且放疗部位的复发率明显降低,推荐行术后放疗或放化疗。CTV:双侧锁骨上区及上纵隔区,即104、105、106、107组。如果下段食管癌且淋巴结转移≥3枚,采用单一放疗时,建议包括以下淋巴结区:104、105、106、107及腹部1、2、3、7组。如果为胸上段食管癌或上切缘≤3 cm者,建议包括吻合口(2B类证据)。6.3.3.5 放疗计划优化适形计划射野遵循以下4个原则:①从入射平面到靶区中心距离短;②避开危及器官;③射野边平行于靶区的最长边;④与相邻射野夹角一般不小于40°(补量小野除外)。另外,射野等中心点一般放置在肿瘤中心处,可考虑实际照射摆位情况进行微调。颈段及胸上段食管癌(见图1):颈段、胸廓入口处、胸上段食管由于其所在身体部位厚度差异大,食管位置距体表深度不一,如果解剖位置较深的靶区剂量不够,可增加一个补量小野。胸中、下段食管癌(见图2):分前后左右4个野或左前、右后、右前、左后、前5个野或在此基础上再加一个整体适形野(其中至少有2个射野完全避开脊髓);对于术后放疗的患者射野时应尽量避免穿过胸腔胃,如果无法避免穿过胸腔胃则应尽量减少穿过胸腔胃射野的权重。调强设野方案:颈段、胸上段食管癌可采用等角度分布,胸中、下段食管癌以减少肺照射体积为原则,可采用沿体中线两侧蝴蝶形布野,权重平均分配。

图1 颈段食管癌适形计划射野分布及BEV所示肿瘤与脊髓的相对位置注:A为颈段食管癌4野共面适形照射示意图;B~E为4个照射野在BEV可见肿瘤和脊髓的相对位置,以及多叶光栅、准直器设置;BEV为射野方向观

图2 胸段食管癌适形计划射野分布及BEV所示肿瘤与脊髓的相对位置注:A为中下段食管癌5野共面适形照射示意图;B~F为5个照射野在BEV可见肿瘤和脊髓的相对位置,以及多叶光栅、准直器设置;BEV为射野方向观危及器官勾画:主要包括脊髓、双肺、心脏、肝脏、气管、主支气管、胃。①脊髓、双肺、心脏、肝脏受量限值,参照QUANTEC(2012)规定如下:颈段脊髓≤45 Gy,胸段脊髓≤50 Gy。双肺V20≤30%时,有症状的放射性肺炎风险<20%;双肺平均剂量(MLD)=7 Gy、13 Gy、20 Gy、24 Gy、27 Gy时,有症状的放射性肺炎风险分别为5%、10%、20%、30%、40%。心脏平均剂量<26 Gy时,心包炎风险<15%;心脏V30<46%时,心包炎风险<15%;V25<10%时,远期心源性死亡风险<1%。肝脏平均剂量<30~32 Gy时,典型放射性肝病风险<5%(适用于不存在既往肝病或肝细胞癌的患者);<28 Gy时,典型放射性肝病风险<5%(适用于既往有肝脏疾病或肝细胞癌的肝功能Child-Pugh A级患者,且排除乙肝病毒再激活患者)。②气管、主支气管、胃受量限值,参照文献规定如下:气管临近食管,即使采用适形调强精确放疗技术,仍难免接受高剂量。文献罕见关于常规分割下气管耐受剂量的报道,建议气管可耐受的最大剂量<75 Gy,并避免热点剂量(≥110%处方剂量)落入靶区内气管壁。胃受照射后发生的严重不良反应包括溃疡和穿孔,在受照体积为1/3、2/3和全胃时,其TD5/5分别为60 Gy、55 Gy和50 Gy,TD50/5分别为70 Gy、67 Gy和65 Gy。建议接受40 Gy的胃体积应小于全部胸腔胃的40%~50%。QUANTEC给出的胃受量限制为:D100%<45 Gy,对应胃溃疡风险<7%。6.3.3.6 特殊放疗手段的应用(2B类证据)①质子、重离子放疗基于质子、重离子治疗食管癌现有小样本的临床研究,建议有条件的中心审慎地开展相关临床研究和治疗。质子调强治疗技术(IMPT)比被动散射质子治疗(PSPT)能够更好地减低心脏和肝脏受量。射束能量为150~250 MeV,靶区勾画参照IMRT相关标准要求。根治性同步放化疗推荐剂量50.4 Gy(RBE)/28次[5次/周,36~63 Gy(RBE)];单纯质子治疗可适当提高剂量62~98 Gy(RBE);危及器官剂量(肺平均剂量<20 Gy,全肺V20<30%,心脏V40<40%,肝脏V30<30%,脊髓最大剂量<45 Gy)。可采用X线联合质子束混合照射:X线剂量36 Gy(16.2~60.0 Gy,1.8~2.0 Gy/次),质子束36 Gy(RBE) [17.5~54.5 Gy(RBE),2.5~3.7 Gy(RBE)/次]。小样本量数据显示在食管癌放化疗后复发方面质子放疗有症状控制率高、不良反应小等优点,推荐剂量为54.0 Gy(RBE) [50.4~61.2 Gy(RBE)]。重离子食管癌放疗应用以碳-12为主(仅有小样本临床研究):日本碳离子放射肿瘤研究组(J-CROS)治疗指南推荐Ⅱ、Ⅲ期食管癌新辅助放疗,剂量为33.6 Gy(RBE)/8 f;Ⅰ期食管癌根治性放疗,剂量为48.0~50.4 Gy(RBE)/12 f。重离子可能造成正常组织不可逆损伤,应注意正常组织的保护。②后装腔内放疗食管癌后装腔内放疗不作为常规推荐,多为外照射的一种补充。放疗未控不宜外科手术者,建议后装补量10~20 Gy;原发病灶放化疗后复发,可采取后装结合外照射(外照射40~50 Gy,后装3~5 Gy/次,2~3次)或单纯后装照射(20~40 Gy)。③放射性粒子植入125I放射性粒子植入属于近距离放疗的范畴,在食管癌的治疗中占有一席之地,主要应用于以下方面。食管癌并颈部和纵隔淋巴结转移放疗后复发的挽救性治疗:应采用TPS设计术前计划,建议采用3D打印共面或者非共面模板引导的方式。推荐粒子活度:0.4~0.8 mCi;处方剂量:放疗后6个月内复发者100~120 Gy,放疗后6个月以上复发者120~160 Gy。术后应做剂量验证。晚期食管癌的姑息性治疗:食管粒子支架是晚期食管癌的一种姑息性治疗方法,可迅速解除吞咽困难,改善生命质量,与普通支架相比能够延长食管的通畅时间,并不增加术后的并发症。适用于年老体弱不适合放疗、拒绝放疗或者放疗后复发伴严重吞咽困难的晚期患者。6.3.4 放疗剂量①新辅助放化疗:40.0~50.4 Gy,常规分割。目前尚无充分的循证医学证据显示低剂量与高剂量新辅助放疗的临床疗效有差异。②根治性同步放化疗:50~60 Gy,常规分割。前瞻性研究显示低剂量与高剂量根治性放疗组的局部控制率、生存率差异均无统计学意义,而部分回顾性研究提示高剂量放疗有利于提高食管鳞癌的局部控制率和生存率,但有争议。③单纯放疗:60~70 Gy,常规分割。④术后放疗:R1/R2术后辅助放疗50~60 Gy,常规分割。辅助同步放化疗50.4 Gy。R0术后辅助放疗45.0~50.4 Gy,常规分割。6.3.5 放疗并发症的防治放疗最常见的并发症是放射性食管炎、肺炎、心脏损伤和骨髓抑制,脊髓损伤由于精确放疗的开展而极少发生。RTOG损伤分级标准见附录3。①放射性食管炎放疗2~3周时,多数患者会出现放射性食管炎,主要表现为吞咽疼痛、进食梗阻感加重、胸骨后烧灼感或不适,严重者可出现脱水、营养不良、电解质紊乱或体重下降,少数极重者可能出现食管出血、穿孔或其他危及生命的症状,尤其是高龄、颈段或胸上段病变、接受同期化疗或加速超分割放疗者出现更早、更重。治疗原则为消炎、止痛、修复受损的食管黏膜及营养支持治疗。如果不影响进食,可暂观察,进温热、无刺激的半流食,多饮水;中重度疼痛影响进食者,可给予静脉补液、抗炎、激素、抑酸、口服消化道黏膜保护剂如硫糖铝等处理,口服稀释后的利多卡因可达到黏膜表面麻醉效应,能减轻局部疼痛,但要注意有过敏反应者。必要时需暂停放疗。②放射性肺炎急性放射性肺炎通常发生于放疗开始后的3个月内,主要表现为发热(多为低热)、咳嗽(多为刺激性干咳)、胸痛和呼吸困难等,严重者常因为呼吸困难而死亡,但也有一部分患者只有影像学改变而无临床症状。查体多无明显肺部阳性体征,部分患者可有呼吸音粗糙、呼吸音减低或干湿性啰音,但无特异性。实验室检查、肺功能检测也无特异性。胸部X线或CT检查示与照射范围一致的弥漫性片状密度增高影或条索样改变,且不按肺野或肺段等解剖结构分布。部分患者的发生部位可超出照射野外,甚至弥漫分布于双肺。诊断缺少特异性依据,多是根据患者接受胸部放疗后,参考正常肺组织受照体积和剂量,出现上述症状及肺部影像学改变,外周血中性粒细胞无明显增高,并排除其他原因。缺乏有效的治疗手段,糖皮质激素具有抑制免疫、减少渗出和促纤维化因子产生的作用,应尽早、足量、足疗程使用,临床症状明显好转后逐渐减量至停用。合并感染时,合理使用抗生素,并采用止咳祛痰、适当吸氧等对症处理。重在预防,主要是精确勾画靶区,优化放疗计划,尽量降低正常肺组织受照剂量和体积。③放射性心脏损伤放射性心脏损伤是放疗后一系列心血管并发症的统称,主要包括无症状心肌缺血(隐匿性冠心病)、心率失常、心包炎、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭,甚至猝死,潜伏期长。诊断主要依据是放疗后,经长时间的心血管疾病随访和心电图、心肌酶等心功能检查,超声心动图、冠脉CT、心脏IMR及心肌核素等影像学检查,发现冠状动脉、心肌及心包病变和心律失常等表现,并除外其他因素。心脏受照射体积和照射剂量是最重要的影响因素,吸烟、高血压、血脂异常、肥胖、糖尿病等是高危因素,联合化疗可能会增加其发生率。放射性心脏损伤缺少有效、特异的治疗方案。治疗原则为:减少放射性心脏损伤的危险因素,抗炎、抗血栓及营养心肌治疗。他汀类药物是目前最有效的降脂药物,还具有抗炎、抗血栓形成和抗纤维化作用,可以减轻放射诱导的心肌纤维化;血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)能抑制心肌纤维化,阿司匹林具有抗血小板聚集的作用,但治疗放射性心脏损伤的价值仍需进一步证实。④骨髓抑制食管癌患者接受根治性放疗,尤其是同步放化疗时,可能造成骨髓抑制,建议白细胞<3.0×109/L,或血小板<80×109/L时,应及时给予聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子、重组人白细胞介素11、重组人血小板生成素等相应处理。6.3.6 放疗后疗效评估及随访放疗后疗效评估手段包括以下几个方面。①食管造影:采用万钧教授提出的食管癌放疗近期疗效评价标准,根据食管病变处充盈缺损、溃疡以及狭窄程度来评估原发病灶缓解情况。②CT检查:主要通过比较放化疗前后肿瘤长度、食管壁最大厚度、大体肿瘤体积以及淋巴结体积等参数的变化来评价疗效。③上消化道内镜或超声内镜:食管壁厚度<5 mm、黏膜活检阴性可以判断肿瘤完全缓解,但敏感性仅为50%;超声内镜下活检发现残留肿瘤的敏感性为75%;超声内镜下细针穿刺活检术可提高淋巴结完全缓解判断的准确性。④MR:放疗前后ADC值的变化对放疗的疗效有预测作用。⑤PET-CT:放疗前后SUV值的变化可评估疗效及预测预后。以上影像学评估标准见附录4。⑥新辅助治疗后病理学评估采用美国病理学家协会(College of American Pathologists,CAP)/NCCN标准(见附录5)。①新辅助放化疗后疗效评估及随访:食管癌新辅助放化疗后,超声内镜下单点深度活检或细针穿刺可检测出局部残余病灶,食管造影可观察黏膜的变化,CT或MR可评估原发灶及转移淋巴结的退缩情况,PET-CT可检测远处转移。②根治性放疗/根治性放化疗/术后放疗后随访:放疗或放化疗结束后1~2年,每3个月复查1次,2~5年内每6个月复查1次,5年后每年复查1次。复查的内容包括症状、体格检查及上述辅助检查,但目前并没有高级别循证医学证据来支持最佳的随访策略。6.4 药物治疗6.4.1 化疗6.4.1.1 食管癌化疗应遵循的原则①系统性全身化疗应用于进展期食管鳞癌及食管胃结合部腺癌,食管鳞癌和胃腺癌的方案可以交换应用(特殊提及的除外)。②方案的选择应综合考虑患者的PS评分,伴随疾病及药物毒性。③曲妥珠单抗应与化疗联合应用于人表皮生长因子受体-2(HER-2)过表达的不可切除的或晚期食管胃结合部腺癌患者。④首选两药方案。三药方案可应用于PS好且能随时进行毒性评估的患者。6.4.1.2 化疗适应证6.4.1.2.1 新辅助化疗/新辅助放化疗:参见6.3.1.1。6.4.1.2.2 根治性放化疗:参见6.3.1.2。6.4.1.2.3 术后化疗/放化疗①R1或R2切除者。②R0切除,鳞癌,N+,或T4aN0,淋巴结被膜受侵者。③R0切除,腺癌,N+,或T3-4aN0,或T2N0中具有高危因素者。6.4.1.2.4 姑息性化疗主要针对转移性或复发食管癌患者。6.4.1.3 常用化疗方案铂类和氟尿嘧啶类是最常用药物,依据病情需要或毒性,氟尿嘧啶与卡培他滨、替吉奥可互换(但在含伊立替康的方案中,氟尿嘧啶不能换为卡培他滨。伴有心脏高危因素者可换用雷替曲塞),顺铂与卡铂、奥沙利铂可互换,紫杉醇和紫杉醇脂质体可互换。6.4.1.3.1 新辅助化疗/新辅助放化疗方案首选方案:①紫杉醇+卡铂(1类证据)紫杉醇50 mg/m2 d1,卡铂AUC=2 d1,qw,共5周。②氟尿嘧啶+奥沙利铂(1类证据)奥沙利铂85 mg/m2 d1,亚叶酸钙400 mg/m2 d1,氟尿嘧啶400 mg/m2 IV d1,800 mg/m2 CIV 24 h d1、2,q2w,共3周期。③卡培他滨+奥沙利铂(1类证据)卡培他滨625 mg/m2 bid d1~5,共5周,奥沙利铂85 mg/m2 d1、15、29,共3次。④氟尿嘧啶+顺铂(1类证据)顺铂75~100 mg/m2 d1、29,氟尿嘧啶750~1 000 mg/m2 qd CIV d1~4、d29~32,q5w,或顺铂15 mg/m2 d1~5,氟尿嘧啶800 mg/m2 qd CIV 120 h,q3w,共2周期。⑤卡培他滨+顺铂(1类证据)卡培他滨800 mg/m2 bid d1~5,顺铂30 mg/m2 d1,qw,共5周。其他推荐方案:伊立替康联合顺铂(2B类证据);紫杉醇联合氟尿嘧啶/卡培他滨(2B类证据)。6.4.1.3.2 根治性放化疗方案首选方案:①氟尿嘧啶+顺铂(1类证据)顺铂75~100 mg/m2 d1,氟尿嘧啶750~1 000 mg/m2 qd CIV 96 h,q4w,同步放疗2周期,放疗后2周期。②紫杉醇+卡铂紫杉醇 50 mg/m2 d1,卡铂AUC=2 d1,qw,共5周。③氟尿嘧啶+奥沙利铂(1类证据)奥沙利铂85 mg/m2 d1,亚叶酸钙400 mg/m2 d1,氟尿嘧啶400 mg/m2 IV d1,800 mg/m2 qd CIV 48 h,q2w。同步放疗3周期,放疗后3周期。④卡培他滨+顺铂(1类证据)顺铂30 mg/m2 d1,卡培他滨800 mg/m2 bid d1~5,qw,共5周。⑤卡培他滨+奥沙利铂(1类证据)奥沙利铂85 mg/m2,d1、15、29,共3次,卡培他滨625 mg/m2 bid d1~5,qw,共5周。⑥紫杉醇+氟尿嘧啶紫杉醇50 mg/m2 d1,氟尿嘧啶300 mg/m2 qd CIV 96 h,qw,共5周。放疗结束后,巩固化疗2周期:紫杉醇175 mg/m2 d1,氟尿嘧啶1 800 mg/m2 qd CIV 72 h,q4w。其他推荐方案:多西他赛或紫杉醇+顺铂;伊立替康+顺铂(2B类证据);紫杉醇+卡培他滨(2B类证据)等。6.4.1.3.3 术后化疗/放化疗方案氟尿嘧啶类(氟尿嘧啶/卡培他滨)+奥沙利铂(仅对腺癌),紫杉醇+顺铂(仅对鳞癌,2B类证据)。6.4.1.3.4 姑息性化疗方案HER-2过表达的食管或食管胃结合部腺癌患者,推荐曲妥珠单抗联合化疗。一线方案:①氟尿嘧啶类(氟尿嘧啶/卡培他滨/替吉奥胶囊)+顺铂(1A类证据)②氟尿嘧啶类+奥沙利铂(推荐腺癌)③紫杉醇/多西他赛+顺铂/奈达铂④长春瑞滨+顺铂/奈达铂⑤氟尿嘧啶+伊立替康⑥改良的DCF方案(多西他赛+顺铂+氟尿嘧啶)、DOF方案(多西他赛+奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙)(2B类证据)⑦ECF方案(表柔比星+顺铂+氟尿嘧啶)(2B类证据)二线及以后方案:①紫杉类单药(多西他赛/紫杉醇)②伊立替康单药③多西他赛联合伊立替康④雷替曲塞单药或联合铂类药物(2B类证据)6.4.1.4 食管癌放化疗骨髓安全管理预防性使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)可减轻化疗或同步放化疗后中性粒细胞下降的程度,降低中性粒细胞减少症、发热性中性粒细胞减少(FN)及感染的风险。食管癌常见化疗方案中,DCF方案的FN风险>20%,需预防性使用G-CSF;伊立替康+顺铂、ECF方案、表柔比星+顺铂+卡培他滨方案的FN风险为10%~20%,新辅助放化疗者接受长春瑞滨+顺铂方案时,或不能手术的鳞癌患者接受顺铂+紫杉醇联合放疗剂量>60 Gy时,综合评估后可考虑预防性使用G-CSF。6.4.2 分子靶向治疗: 主要适用于不可手术切除的局部晚期或晚期食管癌及二线以上治疗。6.4.2.1 抗HER-2: HER-2过表达的食管及食管胃结合部腺癌推荐曲妥珠单抗联合化疗。6.4.2.2 抗EGFR: 推荐尼妥珠单抗联合化疗或放化疗。6.4.2.3 抗血管生成①重组人血管内皮抑素联合化疗(局部晚期食管癌客观缓解率83.8%,其中完全缓解率56.8%);②雷莫芦单抗单药或联合紫杉醇(EGJ腺癌为1类证据);③安罗替尼(仅对食管鳞癌);④阿帕替尼(腺癌,1A类证据;鳞癌,2B类证据)。6.4.3 免疫治疗免疫治疗对晚期食管癌二线及以上治疗有一定的抗肿瘤作用,且不良反应可耐受。现有的Ⅲ期临床研究显示,卡瑞利珠单抗(1A类证据)、帕博利珠单抗(1A类证据)、纳武利尤单抗相比于化疗,均有总生存期、无进展生存期获益,其中,帕博利珠单抗仅推荐用于PD-L1阳性(CPS≥10)的患者。根据KEYNOTE-590研究结果,帕博利珠单抗联合化疗可考虑一线应用;根据CheckMate-649研究结果,纳武利尤单抗联合化疗可考虑一线用于食管或EGJ腺癌。根据CheckMate-577研究结果,纳武利尤单抗联合化疗可考虑用于术后辅助治疗。免疫治疗与放疗具有协同作用,但该治疗策略在食管癌中的效果还有待进一步评价。6.4.4 放疗增敏剂临床应用的食管癌放射增敏剂包括硝基咪唑类化合物(注射用甘氨双唑钠)、化疗药物(铂类、氟尿嘧啶类、雷替曲塞、紫杉醇/紫杉醇脂质体等)、靶向药物(尼妥珠单抗等)、血管内皮抑素等。注射用甘氨双唑钠可提高放疗/同步放化疗疗效,是一种高效低毒的放射增敏剂。尚在临床试验阶段的药物包括低氧特异性毒素类(AQ4N)、组蛋白去乙酰化酶抑制剂(西达本胺)等。6.4.5 营养支持治疗与姑息治疗①营养治疗规范化的营养治疗可以减少食管癌放疗患者体重下降,改善营养状况,提高放化疗耐受性。推荐所有食管癌放疗患者在入院后行营养风险筛查(NRS-2002量表)、营养状况评估(PG-SGA量表)和综合测定。对于评估后存在营养不良风险或营养不良的患者,建议给予规范化营养治疗。肠内营养首选口服营养补充,不能满足目标营养需要量时,建议行管饲。管饲首选鼻胃管或鼻肠管,如肠内营养时间需超过4周,建议行经皮内镜下胃/空肠造瘘。对于不能实施肠内营养或肠内营养无法满足目标营养量的患者,可联合部分或全肠外营养。②姑息治疗食管癌的姑息治疗主要包括:止痛、止血、缓解/解除梗阻、心理治疗、终末期患者及家属的指导和教育等。6.4.6 中医中药放(化)疗是食管癌重要治疗手段,中医药对放(化)疗后的正常组织损伤有独到疗效,其中白细胞、血小板降低、贫血等中医辨证为脾肾亏虚,治疗以健脾益肾、益气养血为主。放射性肺炎、放射性食管炎中医辨证为热盛伤阴,治疗以滋阴清热解毒为主,临床应用效果明显,其他如吞咽困难、呃逆、呕吐黏液等症状也可参照中医证型进行辨证论治,以提高机体免疫力,改善症状,提高生命质量(2B类证据)。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突中国食管癌放射治疗指南(2020年版)专家组顾问专家组成员(按姓氏笔画排序) 于金明(山东省肿瘤医院)、王绿化(中国医学科学院肿瘤医院深圳医院)组长李宝生(山东省肿瘤医院)副组长王平(天津医科大学肿瘤医院)、韩春(河北医科大学第四医院)执笔专家组成员(按姓氏笔画排序) 习勉(中山大学附属肿瘤医院)、王小虎(甘肃省肿瘤医院)、王平(天津医科大学肿瘤医院)、王军(河北医科大学第四医院)、尹勇(山东省肿瘤医院)、石焕(山东省肿瘤医院)、邢力刚(山东省肿瘤医院)、巩合义(山东省肿瘤医院)、吕家华(四川省肿瘤医院)、朱健(山东省肿瘤医院)、乔俏(中国医科大学附属第一医院)、刘孟忠(中山大学附属肿瘤医院)、孙新臣(江苏省人民医院)、李光(中国医科大学附属第一医院)、李宝生(山东省肿瘤医院)、李涛(四川省肿瘤医院)、李增军(山东省肿瘤医院)、肖军(山东省肿瘤医院)、肖泽芬(中国医学科学院肿瘤医院)、张开贤(滕州市中心人民医院)、张耀文(安阳肿瘤医院)、陈明(浙江省肿瘤医院)、郁志龙(内蒙古医科大学第一附属医院)、庞青松(天津医科大学肿瘤医院)、郑安平(安阳肿瘤医院)、孟雪(山东省肿瘤医院)、赵快乐(复旦大学附属肿瘤医院)、祝淑钗(河北医科大学第四医院)、黄伟(山东省肿瘤医院)、黄勇(山东省肿瘤医院)、葛小林(江苏省人民医院)、葛红(河南省肿瘤医院)、韩春(河北医科大学第四医院)、程玉峰(山东大学齐鲁医院)、傅小龙(上海市胸科医院)、谢丛华(武汉大学中南医院)、穆殿斌(山东省肿瘤医院)执笔人巩合义(山东省肿瘤医院)附录1 食管癌WHO分类(2010版)鳞状细胞癌特殊亚型疣状癌梭形细胞鳞状细胞癌基底细胞样鳞状细胞癌腺癌黏液表皮样癌未分化癌神经内分泌肿瘤神经内分泌瘤(NET)G1、G2、G3神经内分泌癌(NEC)小细胞癌大细胞神经内分泌癌混合型腺神经内分泌癌附录2 食管及食管胃交界部癌TNM分期(2017年第八版)目前采用美国癌症联合会和国际抗癌联盟(AJCC/UICC)公布的2017年第八版食管及食管胃交界部癌国际分期标准。1 T分期——原发肿瘤TX:原发肿瘤不能确定;T0:无原发肿瘤证据;Tis:重度异型增生/高级别上皮内瘤变(癌细胞未突破基底膜);T1:肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层;T1a:肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层;T1b:肿瘤侵犯黏膜下层;T2:肿瘤侵犯食管肌层;T3:肿瘤侵犯食管纤维膜;T4:肿瘤侵犯食管周围结构;T4a:肿瘤侵犯胸膜、心包、奇静脉、膈肌或腹膜;T4b:肿瘤侵犯其他邻近结构,如主动脉、椎体或气管。2 N分期——区域淋巴结NX:区域淋巴结转移不能确定;N0:无区域淋巴结转移;N1:1~2枚区域淋巴结转移;N2:3~6枚区域淋巴结转移;N3:≥7枚区域淋巴结转移。注:①至少需清扫15枚淋巴结;必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录。②纵隔3、5、6区、双侧颈总动脉外缘的锁骨上区、腹膜后淋巴结转移为M1。3 M分期——远处转移M0:无远处转移;M1:有远处转移。4 腺癌分化程度分期(G分期)Gx:分化程度不能确定;G1(高分化癌):>95%为分化较好的腺体组织;G2(中分化癌):50%~95%为分化较好的腺体组织;G3*(低分化癌):肿瘤细胞成巢状或片状,<50%有腺体形成。*如果进一步检测“未分化”癌组织,发现腺体组织,则分类为G3腺癌。5 鳞癌分化程度分期(G分期)Gx:分化程度不能确定;G1(高分化癌):角质化为主,伴颗粒层形成和少量非角质化基底样细胞成份,肿瘤细胞排列成片状、有丝分裂少;G2(中分化癌):组织学特征多变,从角化不全到低度角化,通常无颗粒形成;G3*(低分化癌):通常伴中心坏死,形成大小不一、巢样分布的基底样细胞。巢主要由肿瘤细胞片状或路面样分布组成,偶可见角化不全或角质化细胞。*基底细胞样鳞癌、梭形细胞鳞癌、小细胞癌、大细胞神经内分泌癌及未分化癌按低分化鳞癌分期。混合有鳞癌成分的混合型癌(如腺鳞癌)或组织学类型不明的,按鳞癌分期。6 鳞癌位置分类(L分期,以病灶中心分段)Lx:位置无法确定;上段:颈段食管至奇静脉弓下缘水平;中段:奇静脉弓下缘至下肺静脉水平;下段:下肺静脉至胃,包括EGJ。注:本分期不适用于非上皮性肿瘤,如淋巴瘤、肉瘤、胃肠道间质瘤和黑色素瘤等。食管的神经内分泌瘤(NET)十分罕见,其分期参照胃肠道神经内分泌瘤的TNM分期。

图1 第八版食管癌TNM分期示意图表1 食管鳞癌、腺癌ypTNM分期

表2 食管鳞癌pTNM分期

表3 食管腺癌pTNM分期

表4 食管鳞癌cTNM分期

表5 食管腺癌cTNM分期

附录3 急性放射性肺、食管、心脏、脊髓损伤RTOG分级标准(QUANTEC 2012)1 急性放射性肺损伤0级:无变化。1级:轻度干咳或劳累时呼吸困难。2级:持续咳嗽需麻醉性止咳药/稍活动即呼吸困难,但休息时无呼吸困难。3级:重度咳嗽,对麻醉性止咳药无效,或休息时呼吸困难/临床或影像有急性放射性肺炎的证据/间断吸氧或可能需类固醇治疗。4级:严重呼吸功能不全/持续吸氧或辅助通气治疗。5级:致命性。2 急性放射性食管损伤0级:无变化。1级:轻度吞咽困难,需要表面麻醉或止痛剂或软食。2级:中度吞咽困难,需要麻醉剂或流食。3级:重度吞咽困难,或脱水,或体重减轻>15%需要管饲饮食。4级:完全梗阻、溃疡或穿孔。5级:致命性。3 急性放射性心脏损伤0级:无变化。1级:无症状,但心电图有客观改变;或心包异常,无其他心脏病证据。2级:有症状伴心电图有客观改变和影像学充血性心力衰竭或心包疾病/不需要特别治疗。3级:对治疗有反应的充血性心力衰竭、心绞痛、心包疾病。4级:充血性心力衰竭、心绞痛、心包疾病、心律失常,对非手术治疗无效。5级:致命性。4 急性放射性脊髓损伤0级:无变化。1级:轻度L'Hermite综合征。2级:重度L'Hermite综合征。3级:在或低于治疗脊髓水平有客观的神经体征。4级:同侧,对侧象限性瘫痪。附录4 放疗及化疗疗效评价标准1 WHO实体瘤疗效评价标准(1981):完全缓解(CR):肿瘤完全消失超过1个月。部分缓解(PR):肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%,其他病变无增大,持续超过1个月。病情稳定(SD):病变两径乘积缩小不超过50%,增大不超过25%,持续超过1个月。疾病进展(PD):病变两径乘积增大超过25%。2 RECIST疗效评价标准(2000):2.1 靶病灶的评价完全缓解(CR):所有靶病灶消失。部分缓解(PR):靶病灶最长径之和与基线状态比较,至少减少30%。疾病进展(PD):靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的靶病灶最长径之和比较,增加20%,或者出现一个或多个新病灶。病情稳定(SD):介于部分缓解和疾病进展之间。2.2 非靶病灶的评价完全缓解(CR):所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。未完全缓解/稳定(IR/SD):存在一个或多个非靶病灶和(或)肿瘤标志物持续高于正常值。疾病进展(PD):出现一个或多个新病灶和(或)已有的非靶病灶明确进展。2.3 最佳总疗效的评价最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常,患者最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。3 国内近期疗效评价标准(万钧,1989年):完全缓解(CR):肿瘤完全消失,食管片边缘光滑,钡剂通过顺利,但管壁可稍显强直,管腔无狭窄或稍显狭窄,黏膜基本恢复正常或增粗。部分缓解(PR):病变大部分消失,无明显的扭曲或成角,无向腔外溃疡,钡剂通过尚顺利,但边缘欠光滑,有小的充盈缺损及/或小龛影,或边缘虽光滑,但管腔有明显狭窄。无缓解(NR):放疗结束时,病变有残留或看不出病变有明星好转,但仍明显的充盈缺损及龛影或狭窄加重。附录5 美国病理学家协会/美国国立综合癌症网络指南的新辅助治疗后病理学评估标准诊断标准肿瘤退缩分级无存活癌细胞0(完全反应)单个或小簇癌细胞残留1(中度反应)残留癌灶伴间质纤维化2(轻度反应)少数或无肿瘤细胞消退;大量癌细胞残留3(反应不良)注:①肿瘤退缩分级只能在原发肿瘤评估,不适用于评估转移病灶;②疗效评估根据存活肿瘤细胞决定,经过新辅助治疗后出现的无肿瘤细胞的角化物或黏液湖不能认为是肿瘤残留;淋巴结内出现无肿瘤细胞的角化物或黏液湖不能认为是肿瘤转移附录6 一般状况评分1 ECOG评分分级体力状况0正常活动1症轻状,生活自理,能从事轻体力活动2能耐受肿瘤的症状,生活自理,但白天卧床时间不超过50%3症状严重,白天卧床时间超过50%,但还能起床站立,部分生活自理4病重,卧床不起,生活不能自理5死亡2 Karnofsky评分评分体力状况100正常,无症状和体征,无疾病证据90能正常活动,有轻微症状和体征80勉强可进行正常活动,有一些症状或体征70生活可自理,但不能维持正常生活或工作60生活能大部分自理,但偶尔需要别人帮助,不能从事正常工作50需要一定帮助和护理,以及给与药物治疗40生活不能自理,需要特别照顾和治疗30生活严重不能自理,有住院指征,尚不到病重20病重,完全失去自理能力,需要住院和积极的支持治疗10重危,临近死亡0死亡附录7 术语和定义1 食管癌(esophageal cancer)从下咽到食管胃结合部(esophagogastric junction,EGJ)之间食管上皮来源的癌。1.1 食管鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma of esophagus)食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。1.2 食管腺癌(adenocarcinoma of esophagus)主要起源于食管下1/3的Barrett食管黏膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤,偶尔起源于上段食管的异位胃黏膜,或黏膜下腺体。2 早期食管癌(early stage esophageal cancer)指局限于食管黏膜层和黏膜下层的肿瘤,不伴淋巴结转移,包括原位癌/重度异型增生、黏膜内癌和黏膜下癌。3 Barrett食管(Barrett esophagus)指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。4 食管的癌前疾病和癌前病变癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。癌前病变指鳞状上皮异型增生,包括轻度、中度和重度异型增生;也称上皮内瘤变,分为低级别、高级别上皮内瘤变。其中,重度异型增生、高级别上皮内瘤变与Tis通用。参考文献View Option[1]NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers, Version 3. 2020[EB/OL]. [2020-07-31]. https://www.nccn.org/.[2]He Y, Li D, Shan B, et al. Incidence and mortality of esophagus cancer in China, 2008-2012 [J]. Chin J Cancer Res, 2019,31(3):426-434. DOI: 10.21147/j.issn.1000-9604.2019.03.04. PMID:31354211[3]中国抗癌协会食管癌专业委员会. 食管癌规范化诊治指南[M]. 北京: 中国协和医科大学出版社, 2011.[4]Gibault L, Metges JP, Conan-Charlet V, et al.Diffuse EGFR staining is associated with reduced overall survival in locally advanced oeso-phageal squamous cell cancer[J]. Br J Cancer, 2005,93(1):107-115. DOI: 10.1038/sj.bjc.6602625. PMID:15986037[5]Tsutsumi S, Saeki H, Nakashima Y, et al. Programmed death-ligand 1 expression at tumor invasive front is associated with epithelial-mesenchymal transition and poor prognosis in esophageal squamous cell carcinoma[J]. Cancer Sci, 2017,108(6):1119-1127. DOI: 10.1111/cas.13237. PMID:28294486[6]Bunting D, Bracey T, Fox B, et al. Loco-regional staging accuracy in esophageal cancer—How good are we in the modern era?[J]. Eur J Radiol, 2017,97(1):71-75. DOI: 10.1016/j.ejrad.2017.10.015.[7]eL-Khoury GY, Dalinka MK, Alazraki N, Metastatic bone disease. American College of Radiology [J]. Appropriateness Criteria, 2000,215 Suppl: 283-293.[8]Minashi K, Nihei K, Mizusawa J, et al. Efficacy of endoscopic resection and selective chemoradiotherapy for stage Ⅰ esophageal squamous cell carcinoma [J]. Gastroenterology, 2019, 157(2):382-390. DOI: 10.1053/j.gastro.2019.04.017. PMID:31014996[9]Kato H, Sato A, Fukuda H, et al. A Phase Ⅱ trial of chemoradiotherapy for stage Ⅰ esophageal squamous cell carcinoma: Japan Clinical Oncology Group Study (JCOG9708)[J]. Jpn J Clin Oncol, 2009,39(10):638-643. DOI: 10.1093/jjco/hyp069. PMID:19549720[10]Juloori A, Tucker SL, Komaki R, et al. Influence of preoperative radiation field on postoperative leak rates in esophageal cancer patients after trimodality therapy [J]. J Thorac Oncol, 2014,9(4):534-540. DOI: 10.1097/JTO.0000000000000100. [JCR:13.357][11]Huang W, Huang Y, Sun J, et al. Atlas of the thoracic lymph nodal delineation and recommendations for lymph nodal CTV of esophageal squamous cell cancer in radiation therapy from China [J]. Radiother Oncol, 2015,116(1):100-106. DOI: 10.1016/j.radonc.2015.06.024. PMID:26142269[12]Huang W, Li B, Gong H, et al. Pattern of lymph node metastases and its implication in radiotherapeutic clinical target volume in patients with thoracic esophageal squamous cell carcinoma: a report of 1077 cases [J]. Radiother Oncol, 2010,95(2):229-233. DOI: 10.1016/j.radonc.2010.01.006. PMID:20189259[13]Cheng J, Kong L, Huang W, et al. Explore the radiotherapeutic clinical target volume delineation for thoracic esophageal squamous cell carcinoma from the pattern of lymphatic metastases [J]. J Thorac Oncol, 2013,8(3):359-365. DOI: 10.1097/JTO.0b013e31827e1f6d. PMID:23263689[14]Ding X, Zhang J, Li B, et al. A meta-analysis of lymph node metastasis rate for patients with thoracic oesophageal cancer and its implication in delineation of clinical target volume for radiation therapy [J]. Br J Radiol, 2012,85(1019):e1110-e1119. DOI: 10.1259/bjr/12500248. PMID:22700258[15]Dong Y, Guan H, Huang W, et al. Precise delineation of clinical target volume for crossing-segments thoracic esophageal squamous cell carcinoma based on the pattern of lymph node metastases [J]. J Thorac Dis, 2015,7(12):2313-2320. DOI: 10.3978/j.issn.2072-1439.2015.12.10. PMID:26793353[16]Shapiro J, van Lanschot JJB, Hulshof MCCM, et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer (CROSS): long-term results of a randomised controlled trial [J]. Lancet Oncol, 2015,16(9):1090-1098. DOI: 10.1016/S1470-2045(15)00040-6. PMID:26254683[17]van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ, et al. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer[J]. N Engl J Med, 2012,366(22):2074-2084. DOI: 10.1056/NEJMoa1112088. PMID:22646630[18]王玉祥, 杨琼, 何明, 等. Ⅲ期胸段食管鳞癌根治术后的复发规律 [J]. 中华肿瘤杂志, 2017,39(1):48-55. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2017.01.010.[19]Chapet O, Kong FM, Quint LE, et al. CT-based definition of thoracic lymph node stations: an atlas from the University of Michigan[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005,63(1):170-178. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2004.12.060. PMID:16111586[20]Liu Q, Cai XW, Wu B, et al. Patterns of failure after radical sur-gery among patients with thoracic esophageal squamous cell carcinoma: implications for the clinical target volume design of postoperative radiotherapy[J]. PLoS One, 2014,9(5):e97225. DOI: 10.1371/journal.pone.0097225. PMID:24820177[21]Wong AT, Shao M, Rineer J, et al. The impact of adjuvant post-operative radiation therapy and chemotherapy on survival after esophagectomy for esophageal carcinoma [J]. Ann Surg,2017,265(6):1146-1151. DOI: 10.1097/SLA.0000000000001825. PMID:27280504[22]Xiao ZF, Yang ZY, Liang J, et al. Value of radiotherapy after radical surgery for esophageal carcinoma: a report of 495 patients[J]. Ann Thorac Surg, 2003,75(2):331-336. DOI: 10.1016/s0003-4975(02)04401-6. PMID:12607634[23]Worni M, Martin J, Gloor B, et al. Does surgery improve outcomes for esophageal squamous cell carcinoma? An analysis using the surveillance epidemiology and end results registry from 1998 to 2008[J]. J Am Coll Surg, 2012,215(5):643-651. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2012.07.006. PMID:23084493[24]Chen J, Zhu J, Pan J, et al. Postoperative radiotherapy improved survival of poor prognostic squamous cell carcinoma esophagus[J]. Ann Thorac Surg, 2010,90(2):435-442. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2010.04.002. [JCR:3.639][25]Schreiber D, Rineer J, Vongtama D, et al. Impact of postoperative radiation after esophagectomy for esophageal cancer[J]. J Thorac Oncol, 2010,5(2):244-250. DOI: 10.1097/JTO.0b013e3181c5e34f. PMID:20009774[26]Shridhar R, Weber J, Hoffe SE, et al. Adjuvant radiation therapy and lymphadenectomy in esophageal cancer: a SEER database analysis [J]. J Gastrointest Surg, 2013,17(8):1339-1345. DOI: 10.1007/s11605-013-2192-7. [JCR:2.573][27]Xu Y, Liu J, Du X, et al. Prognostic impact of postoperative radi-ation in patients undergoing radical esophagectomy for pathologic lymph node positive esophageal cancer[J]. Radiat Oncol, 2013,8:116. DOI: 10.1186/1748-717X-8-116. PMID:23656920[28]Zhang W, Liu X, Xiao Z, et al. Postoperative intensity-modulated radiotherapy improved survival in lymph node-positive or stage Ⅲ thoracic esophageal squamous cell carcinoma[J]. Oncol Res Treat, 2015,38(3):97-102. DOI: 10.1159/000375391. PMID:25792080[29]Chen SB, Weng HR, Wang G, et al. The impact of adjuvant radiotherapy on radically resected T3 esophageal squamous cell carcinoma[J]. J Cancer Res Clin Oncol, 2016,142(1):277-286. DOI: 10.1007/s00432-015-2041-z. PMID:26328915[30]刘晓, 章文成, 于舒飞, 等.T2-3N0M0期食管癌R0术后失败模式分析——术后放疗潜在价值与意义[J]. 中华放射肿瘤学杂志, 2015,24(1):19-24. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1004-4221.2015.01.006. [JCR:1.357][31]Yang J, Zhang W, Xiao Z, et al. The impact of postoperative conformal radiotherapy after radical surgery on survival and recurrence in pathologic T3N0M0 esophageal carcinoma: a propensity score-matched analysis [J]. J Thorac Oncol, 2017,12(7):1143-1151. DOI: 10.1016/j.jtho.2017.03.024. PMID:28411098[32]Kirkpatrick JP, van der Kogel AJ, Schultheiss TE. Radiation dose-volume effects in the spinal cord[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010,76(3 Suppl):S42-S49. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2009.04.095. PMID:20171517[33]Marks LB, Yorke ED, Jackson A, et al. Use of normal tissue complication probability models in the clinic[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010,76(3 Suppl):S10-S19. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2009.07.1754. PMID:20171502[34]Mizumoto M, Sugahara S, Nakayama H, et al. Clinical results of proton-beam therapy for locoregionally advanced esophageal cancer [J]. Strahlenther Onkol, 2010,186(9):482-488. DOI: 10.1007/s00066-010-2079-4. [JCR:2.899][35]Xi M, Xu C, Liao Z, et al. Comparative outcomes after definitive chemoradiotherapy using proton beam therapy versus intensity modulated radiation therapy for esophageal cancer: a retrospective, single-institutional analysis [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2017,99(3):667-676. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2017.06.2450. PMID:29280461[36]Fernandes A, Berman AT, Mick RA, et al. Prospective study of proton beam reirradiation for esophageal cancer [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2016,95(1):483-487. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2015.12.005. PMID:26847847[37]Routman DM, Garant A, Lester SC, et al. A comparison of grade 4 lymphopenia with proton versus photon radiation therapy for esophageal cancer [J]. Adv Radiat Oncol, 2019,4(1):63-69. DOI: 10.1016/j.adro.2018.09.004. PMID:30706012[38]Akutsu Y, Yasuda S, Nagata M, et al. A phase Ⅰ/Ⅱ clinical trial of preoperative short-course carbon-ion radiotherapy for patients with squamous cell carcinoma of the esophagus [J]. J Surg Oncol,2012,105(8):750-755. DOI: 10.1002/jso.22127. PMID:22012645[39]Zhu L, Jiang Y, Wang J, et al. An investigation of 125I seed permanent implantation for recurrent carcinoma in the head and neck after surgery and external beam radiotherapy[J]. World J Surg Oncol, 2013,11:60. DOI: 10.1186/1477-7819-11-60. PMID:23496973[40]Zhu HD, Guo JH, Mao AW, et al. Conventional stents versus stents loaded with 125iodine seeds for the treatment of unresectable oeso-phageal cancer: a multicentre, randomized phase 3 trial [J]. Lancet Oncol, 2014 , 15(6):612-619. DOI: 10.1016/S1470-2045(14)70131-7.[41]Cooper JS, Guo MD, Herskovic A, et al. Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer: long-term follow-up of a prospective randomized trial (RTOG 85-01). Radiation Therapy Oncology Group [J]. JAMA, 1999,281(17):1623-1627. DOI: 10.1001/jama.281.17.1623. PMID:10235156[42]Noordman BJ, Spaander MCW, Valkema R, et al. Detection of residual disease after neoadjuvant chemoradiotherapy for oesophageal cancer (preSANO): a prospective multicenter, diagnostic cohort study [J]. Lancet Oncol, 2018,19(7):965-974. DOI: 10.1016/S1470-2045(18)30201-8. PMID:29861116[43]Noordman BJ, Wijnhoven BPL, Lagarde SM, et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus active surveillance for oeso-phageal cancer: a stepped-wedge cluster randomised trial[J]. BMC Cancer, 2018,18(1):142. DOI: 10.1186/s12885-018-4034-1. PMID:29409469[44]Wainberg ZA, Lin LS, DiCarlo B, et al. Phase Ⅱ trial of modified FOLFOX6 and erlotinib in patients with metastatic or advanced adenocarcinoma of the oesophagus and gastro-oesophageal junction [J]. Br J Cancer, 2011,105(6):760-765. DOI: 10.1038/bjc.2011.280. PMID:21811258[45]Doi T, Piha-Paul SA, Jalal S, et al. Safety and antitumor activity of the anti-programmed death-1 antibody pembrolizumab in patients with advanced esophageal carcinoma [J]. J Clin Oncol, 2018,36(1):61-67. DOI: 10.1200/JCO.2017.74.9846. PMID:29116900[46]Kudo T, Hamamoto Y, Kato K, et al. Nivolumab treatment for oesophageal squamous-cell carcinoma: an open-label, multicentre, phase 2 trial [J]. Lancet Oncol, 2017,18(5):631-639. DOI: 10.1016/S1470-2045(17)30181-X. PMID:28314688[47]Huang J, Xu B, Mo H, et al. Safety, activity, and biomarkers of SHR-1210, an anti-PD-1 antibody, for patients with advanced esophageal carcinoma [J]. Clin Cancer Res, 2018,24(6):1296-1304. DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-17-2439. PMID:29358502[48]Janjigian YY, Bendell J, Calvo E, et al. Checkmate-032 study: efficacy and safety of nivolumab and nivolmab plus ipilimumab in patients with metastatic esophagogastric cancer [J]. J Clin Oncol, 2018,36(28):2836-2844. DOI: 10.1200/JCO.2017.76.6212. PMID:30110194[49]Alsina M, Moehler M, Lorenzen S. Immunotherapy of esophageal cancer: current status, many trials and innovative strategies[J]. Oncol Res Treat, 2018,41(5):266-271. DOI: 10.1159/000488120. PMID:29705786[50]Meindl-Beinker NM, Betge J, Gutting T, et al. A multicenter open-label phase Ⅱ trial to evaluate nivolumab and ipilimumab for 2nd line therapy in elderly patients with advanced esophageal squamous cell cancer (RAMONA) [J]. BMC Cancer, 2019,19(1):231. DOI: 10.1186/s12885-019-5446-2. PMID:30871493[51]Ralph C, Elkord E, Burt DJ, et al. Modulation of lymphocyte regulation for cancer therapy: a phase Ⅱ trial of tremelimumab in advanced gastric and esophageal adenocarcinoma [J]. Clin Cancer Res, 2010,16(5):1662-1672. DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-09-2870. PMID:20179239[52]FDA Approves New Monotherapy Indication for Merck̓s KEYTRUDA? (pembrolizumab) [EB/OL]. [2019-07-31]. https://www.mrknewsroom.com/news-release/prescription-medicine-news/fda-approves-new-monotherapy-indication-mercks-keytruda-pemb.[53]Wang H, Mu X, He H, et al. Cancer radiosensitizers [J]. Trends Pharmacol Sci, 2018,39(1):24-48. DOI: 10.1016/j.tips.2017.11.003. PMID:29224916[54]康梅, 权循凤. 食管癌放疗增敏剂的临床研究 [J]. 国际肿瘤学杂志, 2015,42(12):932-935. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-422X.2015.12.013.[55]邓家营, 王春雨, 赵快乐. 紫杉醇(PTX)在食管癌同期放化疗中的研究进展[J]. 复旦学报(医学版), 2014,41(5):697-700. DOI: 10.3969/j.issn.1672-8467.2014.05.023.[56]Ruhstaller T, Pless M, Dietrich D, et al. Cetuximab in combination with chemoradiotherapy before surgery in patients with resectable, locally advanced esophageal carcinoma: a prospective, multicenter phase ⅠB/Ⅱ trial (SAKK 75/06)[J]. J Clin Oncol, 2011,29(6):626-631. DOI: 10.1200/JCO.2010.31.9715.[57]Li W, Chen P, Zhang N, et al. Endostatin and oxaliplatin-based chemoradiotherapy for inoperable esophageal squamous cell carcinoma: results of a phase Ⅱ study[J]. Oncologist, 2019,24(4):461-e136. DOI: 10.1634/theoncologist.2019-0119. PMID:30850562[58]Wilke H, Muro K, Van Cutsem E, et al. Ramucirumab plus paclitaxel versus placebo plus paclitaxel in patients with previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (RAINBOW): a double-blind, randomised phase 3 trial[J]. Lancet Oncol, 2014,15(11):1224-1235. DOI: 10.1016/S1470-2045(14)70420-6.[59]秦尚彬, 王雅棣, 杨俊泉, 等. 甘氨双唑钠胸段食管鳞癌放射增敏作用——Ⅲ期多中心随机对照研究[J]. 中华放射肿瘤学杂志, 2012,21(5):426-429. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1004-4221.2012.05.009.[60]Steward WP, Middleton M, Benghiat A, et al. The use of pharmacokinetic and pharmacodynamic end points to determine the dose of AQ4N, a novel hypoxic cell cytotoxin, given with fractionated radiotherapy in a phase Ⅰ study [J]. Ann Oncol, 2007,18(6):1098-1103. DOI: 10.1093/annonc/mdm120. PMID:17442658[61]龚林吉, 谢佳妮, 朱双, 等. 多功能纳米材料在肿瘤放疗增敏中的应用[J]. 物理化学学报, 2018,34(2):140-167. DOI: 10.3866/PKU.WHXB201707174.[62]吕家华, 李涛. 食管癌放疗患者的营养治疗 [J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志, 2017,4(2):144-148. DOI: 10.16689/j.cnki.cn11-9349/r.2017.02.003.[63]Lyu J, Li T, Xie CH, et al. Enteral nutrition in esophageal cancer patients treated with radiotherapy: a Chinese expert consensus 2018 [J]. Future Oncol, 2019,15(5):517-531. DOI: 10.2217/fon-2018-0697.[64]Xu YJ, Cheng JC, Lee JM, et al. A walk-and-eat intervention improves outcomes for patients with esophageal cancer undergoing neoadjuvant chemoradiotherapy[J]. Oncologist, 2015,20(10):1216-1222. DOI: 10.1634/theoncologist.2015-0178. PMID:26341759[65]吕家华, 李涛, 朱广迎, 等. 肠内营养对食管癌同步放化疗患者营养状况、不良反应和近期疗效影响——前瞻性、多中心、随机对照临床研究(NCT02399306)[J]. 中华放射肿瘤学杂志, 2018,27(1):44-48. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1004-4221.2018.01.009.[66]Fietkau R, Lewitzki V, Kuhnt T, et al. A disease-specific enteral nutrition formula improves nutritional status and functional perfor-mance in patients with head and neck and esophageal cancer undergoing chemoradiotherapy: results of a randomized, controlled, multicenter trial[J]. Cancer, 2013,119(18):3343-3353. DOI: 10.1002/cncr.28197. PMID:23765693[67]Checkmate -649, a phase 3 trial evaluating opdivo (nivolumab) plus chemotherapy vs. chemotherapy, meets primary endpoints demonstrating superior overall survival and progression-free survival in first-line treatment of gastric and esophageal cancers[EB/OL].[2020-08-11]. https://news.bms.com/press-release/corporatefinancial-news/checkmate-649-phase-3-trial-evaluating-opdivo-nivolumab-plus-c.[68]Merck̓s KEYTRUDA® (pembrolizumab) in combination with chemotherapy significantly improved overall survival and progression-free survival compared with chemotherapy in locally advanced or first-line metastatic esophageal cancer[EB/OL].[2020-08-19]. https://www.merck.com/news/mercks-keytruda-pembrolizumab-in-combination-with-chemotherapy-significantly-improved-overall-survi-val-and-progression-free-survival-compared-with-chemotherapy-in-locally-advanced-or/.[69]Opdivo (nivolumab) demonstrated superior disease-free survival in patients with resected esophageal or gastroesophageal junction cancer compared to placebo in the adjuvant setting[EB/OL].[2020-09-21]. https://news.bms.com/news/details/2020/Opdivo-nivolumab-Demonstrated-Superior-Disease-Free-Survival-in-Patients-with-Resected-Esophageal-or-Gastroesophageal-Junction-Cancer-Compared-to-Placebo-in-the-Adjuvant-Setting/default.aspx.感谢所有为此指南付出的专家，本文仅供学术交流，禁止商业用途。如有侵权，请联系后台删除，谢谢！-------------------------------------------------------------------------

中国食管癌放射治疗指南(2020年版)

相关推荐