『8分钟创伤』股骨近端骨折手术技巧详解
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病例简介
患者，女,68岁。因摔伤致右髋部疼痛、活动受限6小时急诊入院。体检：一般情况好，右下肢短缩、外旋畸形，右髋部压痛。住院检查，心肺功能正常，实验室检查无异常。
X线表现为转子间骨折，主骨折线方向从大转子到小转子，小转子骨折且移位明显，骨折内翻畸形。
诊断：右股骨转子间骨折。
▲ 原始损伤，转子间骨折，移位明显
手术指征的选择
无明显手术禁忌证，不稳定转子间骨折。
术前计划
患者为老年女性，存在骨质疏松，X线表现为小转子骨折移位明显，为不稳定的转子间骨折，是髓内针固定的适应证，我们选择常用的PFN(股骨近端髓内针)。
PFN适应证：股骨转子间骨折；股骨逆转子间骨折；高位股骨转子下骨折。
手术技巧
伤后3天，在连续硬膜麻醉下手术治疗。
首先闭合复位：患者仰卧位置于骨科牵引床上，患肢中立位牵引复位，多数顺转子间骨折可以得到满意的复位，如闭合复位不满意，骨折近端向前移位，可以采用撬拨复位。
▲ 闭合复位不满意，侧位骨折近端向前移位
手术入路：估计近端锁钉的股骨外侧位置做一1cm的切口，经切口把骨膜起子深入到骨折近端，透视下撬拨复位骨折，骨折复位满意后，在大转子的顶部5~8cm处做长约5cm的切口，在臀中肌筋膜做一纵行切口，沿肌纤维分开臀中肌，髓内针的入点正位是在大转子的顶点，侧位在后2/3的中点，在入点部位插入克氏针，用钻开孔，插入PFN，末端平大转子顶点。
▲ 撬拨复位骨折复位满意
注意事项：尽可能手动插入髓内针，如果插入困难，可选择小一号的髓内针，如果病人髓腔狭窄，必须扩髓到11mm，防止骨折远端劈裂。调整PFN末端的位置，保证股骨颈螺丝钉正位在股骨颈的下1/3，侧位居中。
▲ 复位后影像
螺丝钉切割股骨头：滑动螺丝钉系统最常见的问题是螺丝钉切割股骨头，发生率5%~25%，避免螺丝钉切割股骨头的关键是减少TAD(尖顶距)。TAD>25mm，在负重状态下扭转应力使螺丝钉旋转从股骨头和股骨颈切割出危险增加。
▲ TAD示意图
插入套筒，打入导针，导针距股骨头软骨下5mm，先锁定髋部螺丝钉，以防止骨折近端旋转，然后锁定股骨颈螺丝钉，螺丝钉距股骨头软骨下10mm，髋部螺丝钉比股骨颈螺丝钉短1cm，避免发生Z字效应，即在负重状态下，由于两枚螺丝钉无连接且和髓内针无固定，使得近端螺丝钉向髋关节方向移动，远端向外侧移动。最后锁定远端的静力孔。
▲ 先锁髋部螺丝钉，然后锁股骨颈螺丝钉
注意事项：如果导针发生弯曲变形，应该更换新的导针。
术后治疗及并发症
术后病人进行髋、膝关节功能锻炼，术后第二天扶助行器下地行走。
术后拍X线片。
▲ 术后X线片